Costa Rica, como muchos otros países de la región, enfrenta una serie de desafíos en la oferta de servicios públicos. Y quizás no existe un aspecto más relevante a tomar en cuenta, en este sentido, que la poca planificación del desarrollo de infraestructura sanitaria asociada al aumento demográfico y el cambio en el patrón epidemiológico. Aunado a esto, desde luego, se destaca todo el lastre que arrastramos tras dos años de pandemia en los que los esfuerzos de los sistemas de salud público se concentraron en atender la COVID-19.
Sobre este último punto, cabe mencionar que el gasto en atención de la pandemia de los esquemas de financiamiento público durante 2020 ascendió a 271.2 millones de USD. Es importante notar que esta cifra se acerca medio punto porcentual del PIB del 2020 y a un 8.4%10 del gasto corriente en salud de los esquemas públicos en 2019.[1]
Tabla 1
Fuente: OPS y Ministerio de Salud de Costa Rica
Costa Rica, ciertamente, muestra muy buenas cifras en todos sus indicadores de salud pública. Cuenta con expectativas de vida que superan por mucho la de países industrializados como Estados Unidos[2]. Sin embargo, como muchas otras naciones, hoy enfrenta un desafío enorme relacionado con la gestión de una serie de patologías relacionadas con malos hábitos alimenticios y de vida. Patologías que, por cierto, fueron abandonadas (por razones obvias) durante buena parte de los años en los que se gestionó la pandemia. Patologías como la diabetes, algunos tipos de cáncer o cardiopatías y renales.
Contexto
Es cierto que la cobertura de seguro social solidario en el país, pese a sus extraordinarios resultados, se encuentra en una situación crítica. La oferta de servicios se ha mantenido, más o menos, estable, mientras que la demanda ha aumentado de manera vertiginosa. Asimismo, el hecho de que el financiamiento de la seguridad social se base en recursos obtenidos directamente del mercado laboral formal, en definitiva, supone un factor de riesgo en épocas de contracción y escaso crecimiento.
Para el año 2000 el seguro de salud en Costa Rica alcanzó al 90% de la población. No obstante, a partir de ese año, siguió un período de estancamiento, luego la cobertura volvió a expandirse en el 2008[3] y, posteriormente, a partir del 2014, empezó un proceso de disminución en la cobertura.
La alta judicialización de las problemáticas sociales (esto es, la participación de los tribunales y las cortes) pareciera sugerir que el ámbito político y social, a veces, resulta insuficiente para atender aspectos como la demanda de servicios de salud pública. Los asegurados, a menudo, se ven en la necesidad de recurrir a la Sala Constitucional para poder recibir la atención médica correspondiente por parte de las instituciones de seguridad social.
Gráfico 1. Resoluciones de la Sala Constitucional por tema
Fuente: Programa del Estado de la Nación, Tercer Informe del Estado de la Justicia
No obstante, como apuntan diferentes organismos internacionales, como mencionamos al inicio, el país sigue siendo un referente en la región.
No es un dato menor, por otro lado, que Costa Rica sea uno de los países pioneros en que la fortificación de alimentos con ácido fólico para prevenir defectos del túnel neural. Este proceso nos ha permitido reducir la prevalencia de padecimientos en el túnel neural en alrededor de un 54% y la mortalidad infantil por defectos congénitos en aproximadamente 70%[4]. Asimismo, es importante puntualizar que Costa Rica fue el primer país del mundo en incluir a las autoridades de Salud en la definición de productos alimenticios exentos de pagar impuesto de valor agregado. El objetivo de esta iniciativa es proteger a los más vulnerables al tiempo que se favorece el desarrollo de mejores hábitos de vida en la población costarricense.
Algunas propuestas
Desde el gobierno de la República de Costa Rica se está impulsando una estrategia integral de promoción de la salud y el bienestar que concientice a la población sobre los beneficios de la adopción de estilos de vida saludable tales como alimentación saludable, actividad física y habilidades para la vida en los ambientes educativos, laborales y comunales.
Existe un interés particular en la reducción de los factores de riesgo relacionado con las principales enfermedades que afectan a la población; entre los más importantes se destaca el sobrepeso y la obesidad, el sedentarismo, el consumo de tabaco y alcohol y la alimentación poco saludable. Y justo por esa razón, en los últimos meses, se ha facilitado el uso y aprovechamiento de espacios públicos para la práctica del deporte y la actividad física.
Se trabaja, además, en una propuesta para la detección temprana de las principales enfermedades que afectan a la población tales como las cardiovasculares, cerebrovasculares, hipertensión, diabetes, enfermedades mentales y tamizaje de neoplasias. De la misma manera, se plantea la posibilidad de brindar especial atención a las necesidades particulares de grupos de población según el perfil epidemiológico correspondiente y según la región específica. En este sentido, la emisión de un lineamiento para prevenir la violencia obstétrica y para garantizar los derechos de las madres y la persona recién nacida constituye un hito de indiscutible importancia.
En el caso de los adultos mayores se torna especialmente urgente el desarrollo de estrategias que garanticen una calidad de vida adecuada y una atención prioritaria en los servicios de salud. Se está trabajando en el desarrollo de redes de atención integral de adultos mayores en la comunidad con la participación de instituciones públicas y privadas.
El ministerio de Salud, además, está trabajando el desarrollo de una serie mecanismos para facilitar el acceso a soluciones farmacológicas modernas y eficientes. Eso, naturalmente, implica una serie de intervenciones para hacer más competitivo el mercado.
Perspectivas
No existe un esquema que nos permita diseñar una ruta escrita en piedra para la planificación y mejora de los servicios de salud fuera del papel. Se trata, por supuesto, de procesos vivos en los que no es inusual el surgimiento de imprevistos.
Los servicios de atención primaria, por ejemplo, deberían formularse para prevenir las patologías y promover el bienestar. Lamentablemente, debido a la propia dinámica de los sistemas de salud, estamos predominantemente enfocados en curar y paliar. Y, de tal suerte, las consultas y los recursos se dirigen a un aspecto estricto de morbilidad, sin que se cuente con las herramientas técnicas y, en determinas circunstancias, las competencias resolutivas para el adecuado manejo de la patología emergente. Esto, a su vez, provoca que los pacientes se deriven a niveles superiores que, ya de por sí, se encuentran saturados y agrava la problemática de una capacidad instalada limitada (en cuanto a equipamiento, recursos e infraestructura) para dar resolución eficiente y oportuna a la demanda.
Es cierto que las comunidades empoderadas, las comunidades dinámicas tienen suficiente capacidad para organizarse y determinar de manera efectiva cuáles son sus requerimientos. En este sentido, la participación de las fuerzas vivas de la sociedad resulta fundamental en el apoyo y formulación de políticas públicas y en la propia gestión de recursos. Sin embargo, es importante que desde la más alta jerarquía se desarrollen rutas de acciones de política pública de alto impacto para la prevención de patologías y la promoción de la salud.
No se trata de algo sencillo. Los órganos de decisión de carácter político suelen tener un concepto de la oferta de servicios, según el cual los recursos se distribuyen de forma tal que los esfuerzos, inclusive los monetarios, se priorizan en el manejo de la patología más complejas. A simple vista parece algo obvio, sin embargo, vale la pena resaltar que este enfoque ignora que resulta mucho más barato, indoloro enfatizar en la prevención y promoción de la salud.
De nada sirve invertir enormes sumas de dinero para el desarrollo de infraestructura hospitalaria y para la adquisición del más moderno equipo médico si nuestras poblaciones no cuentan, por ejemplo, con agua potable y un ambiente absolutamente sano. Por esa razón resulta absolutamente necesario insistir en que el abordaje de la salud supone la articulación de muchísimas instancias, no solo las que tradicionalmente asociamos a la atención de situaciones médicas.
La salud, está muy claro, no es solo la ausencia de enfermedad, sino el bienestar integral del sujeto en todas sus facetas. Y de ahí se deduce que su atención deba estar ligada a la prestación de servicios públicos eficientes y a la promoción del bienestar integral de las personas.
¿De qué sirve un consultorio público odontológico de primer nivel cuando la población que se atiende ni siquiera es capaz de adquirir por sus propios medios los insumos más básicos de higiene bucodental?
¿Tiene sentido seguir invirtiendo ingentes sumas de dinero y recursos en la atención de enfermedades que podrían prevenirse con más actividad física y mejores hábitos alimenticios?
No quiero decir con esto, bajo ninguna circunstancia, que debamos limitar la inversión pública en tecnologías, recurso humano altamente calificado e infraestructura para mejorar la prestación de servicios de salud. ¡Todo lo contrario! Debemos promoverla y fortalecerla. Sin embargo, estos esfuerzos deben acompañarse del desarrollo de una propuesta integral de bienestar y prevención que involucre a los diferentes actores de la sociedad.
Ya lo dijo Baltasar Gracián: “Muchas veces n
ace la enfermedad del mismo remedio.”
Mary Munive Angermüller, doctorada con honores en la especialidad en Medicina Comunitaria, es actualmente Vicepresidenta de Costa Rica y Ministra de Salud.
[1] OPS y Ministerio de Salud de Costa Rica, COVID 19. Gasto público en salud en Costa Rica durante el 2020.
[2] OECD Reviews of Health Systems: Costa Rica, 2017 Ministerio de Salud, Costa Rica, recuperado de https://www.oecd.org/els/health-systems/Estudios-OCDE-sobre-los-Sistemas-de-Salud_Costa-Rica_Evaluaci%C3%B3n-y-Recomendaciones.pdf
[3] Ídem
[4] Munive, M. Costa Rica y la tradición de formular políticas públicas basadas en evidencias. Delfino.cr, 30 de mayo del 2023. Recuperado de https://delfino.cr/2023/05/costa-rica-y-la-tradicion-de-formular-politicas-publicas-basadas-en-evidencia-cientifica
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