Las restricciones fiscales vigentes se presentan como un obst\u00e1culo para el desarrollo de obra p\u00fablica tanto en los niveles provinciales como centrales de gobierno.\u00a0 M\u00e1s a\u00fan, se ha hecho manifiesto que, dentro del recorte presupuestal en curso, \u00e9sta no se desarrollar\u00e1 a menos que su financiamiento quede a cargo del sector privado. \u00c9ste anuncio, obviamente impactar\u00e1 en el sector salud, en el que el desarrollo de infraestructura muestra un claro rezago y una alternativa posible, seg\u00fan lo que las propias autoridades nacionales han manifestado, ser\u00eda la re-instalaci\u00f3n de los proyectos de Asociaciones P\u00fablico-Privadas, iniciativa que ya se intent\u00f3 implementar entre los a\u00f1os 2016\u20132018 y que incluso lleg\u00f3 a avanzar en el dise\u00f1o preliminar de varios hospitales, los que finalmente quedaron truncos por razones m\u00e1s atribuibles a desacoples macroecon\u00f3micos que al modelo en s\u00ed mismo.<\/p>\n
Los proyectos de Participaci\u00f3n P\u00fablico Privada (de all\u00ed su sigla PPP, tambi\u00e9n por Public Private Partnerships), en lo esencial se refieren a un extenso contrato de servicios <\/em>(usualmente 30 a\u00f1os) entre una dependencia estatal y un consorcio privado, el que\u00a0 se hace cargo de financiar,\u00a0 dise\u00f1ar, construir, equipar, mantener, conservar y operar el activo f\u00edsico a fin de desarrollar actividades\u00a0 de apoyo con calidad preestablecida de modo tal que posibiliten\u00a0 al sector p\u00fablico la prestaci\u00f3n efectiva del servicio principal, recibiendo a cambio una contraprestaci\u00f3n dineraria sujeta deducciones vinculadas a la\u00a0 evaluaci\u00f3n de desempe\u00f1o medido por est\u00e1ndares pre determinados<\/em>, y \u00a0en el que el sector privado se hace cargo de la operaci\u00f3n de los activos en cuesti\u00f3n, as\u00ed como de diversos servicios adicionales.<\/p>\n La propiedad del terreno usualmente es p\u00fablica, y, con excepci\u00f3n de una variante del modelo, ensayado particularmente en Espa\u00f1a, el desarrollo de la actividad principal queda a cargo del sector p\u00fablico.<\/p>\n La contraprestaci\u00f3n por los servicios se establece a trav\u00e9s de un mecanismo de pago que vincula el valor de la tarifa en su expresi\u00f3n mensual con las deducciones ponderadas que por fallas de calidad o de provisi\u00f3n que eventualmente ocurran, y que la autoridad contratante determine. Por definici\u00f3n, estas fallas o defectos en la provisi\u00f3n de servicios se vinculan con est\u00e1ndares de calidad contractualmente especificados y a los que el sector privado debe dar satisfacci\u00f3n durante toda la vida del contrato. Por lo anterior, un contrato PPP no es una concesi\u00f3n en al sentido tradicional de la misma, porque \u00e9sta tiene por principal caracter\u00edstica el hecho que una entidad p\u00fablica concede<\/em> a un particular la prestaci\u00f3n de un servicio o la construcci\u00f3n de una obra y en consecuencia, el particular asume la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico en nombre del Estado, mientras que en este caso el sector privado si bien financia, dise\u00f1a y construye, provee servicios de apoyo, quedando el \u201ccore\u201d de los servicios en manos del sector p\u00fablico.<\/p>\n El monto de la tarifa \u2013y por tanto de la contraprestaci\u00f3n asumida por el sector p\u00fablico\u2013 se establece a trav\u00e9s de la determinaci\u00f3n del valor econ\u00f3mico del riesgo transferido desde el Estado al sector privado, expresado como Valor Presente Neto del costo total, y prorrateado por el n\u00famero de meses del proyecto. A partir del valor calculado por la dependencia oficial, se requiere como condici\u00f3n de viabilidad, que una evaluaci\u00f3n costo \u2013 beneficio desarrollada por un ente independiente demuestre que el PPP sea favorable en relaci\u00f3n a un proyecto desarrollado bajo el modelo tradicional.<\/p>\n Es importante destacar que el financiamiento del proyecto queda a cargo del sector privado, de modo que, con independencia del origen de los fondos p\u00fablicos comprometidos, \u00e9stos se incluyen en el gasto corriente de la dependencia participante a trav\u00e9s de devengados plurianuales, por lo que a trav\u00e9s de una PPP el sector p\u00fablico es capaz de desarrollar infraestructura sin endeudamiento. Este posiblemente sea uno de los principales atractivos del modelo, pero tambi\u00e9n su tal\u00f3n de Aquiles, habida cuenta del riesgo derivado de que sea \u00e9sta \u2013 y no sus otros m\u00e9ritos \u2013 la raz\u00f3n excluyente de su utilizaci\u00f3n. <\/em><\/p>\n Desde su origen como proyectos de nominados Public Finance Inciative (PFI) a fines de los a\u00f1os 90 en Inglaterra, Salud ha sido uno de los sectores econ\u00f3micos en los que el modelo siempre ha estado presente, incorporando el dise\u00f1o, construcci\u00f3n y equipamiento m\u00e9dico, tele comunicacional e inform\u00e1tico del hospital, el mantenimiento y eventual renovaci\u00f3n tanto\u00a0 edilicio como tecnol\u00f3gico, biom\u00e9dico e instrumenta<\/em>l, y\u00a0\u00a0 la totalidad de los servicios no asistenciales, (administraci\u00f3n de las instalaciones, limpieza, alimentaci\u00f3n, eliminaci\u00f3n de residuos, hoteler\u00eda, roper\u00eda, seguridad, gesti\u00f3n de servicios p\u00fablicos, etc<\/em>.), entendidos como un conjunto integrado desde una estructura organizacional que se ocupa de la gesti\u00f3n y provisi\u00f3n total de los mismos a trav\u00e9s de una conducci\u00f3n centralizada sistematizada e informatizada, obligada a proveerse a s\u00ed misma de los insumos y recursos necesarios para el funcionamiento, que act\u00faa como \u00fanica contraparte frente al contratante, y\u00a0 ante el cual\u00a0 debe dar cuenta de su desempe\u00f1o. El sector p\u00fablico retiene para s\u00ed el recurso humano a cargo de las prestaciones asistenciales y la provisi\u00f3n de insumos asistenciales espec\u00edficos (drogas, medicamentos, descartables, etc.)<\/p>\n En la medida que las actividades asistenciales permanecen a cargo del sector p\u00fabico el modelo no modifica las caracter\u00edsticas centrales de la provisi\u00f3n de servicios del sector, por lo que los estos siguen siendo p\u00fablicos, a trav\u00e9s de funcionarios p\u00fablicos, gratuitos en el sitio de provisi\u00f3n, financiados por recursos p\u00fablicos y en los que el Estado retiene para s\u00ed \u00edntegramente su funci\u00f3n de rector\u00eda.<\/p>\n Bajo tal premisa, Inglaterra inicialmente, m\u00e1s tarde el resto del Reino Unido, Italia, Espa\u00f1a, Francia, Holanda y Suiza entre otros en Europa a partir de fines del Siglo XX y M\u00e9xico, Per\u00fa, Chile, Uruguay y Colombia en A. Latina avanzaron en esta direcci\u00f3n.<\/p>\n As\u00ed planteadas, la hip\u00f3tesis es que los PPP podr\u00edan proveer mejoras en t\u00e9rminos de calidad y de simult\u00e1nea reducci\u00f3n de gasto, en la medida que los incentivos que recibe el sector privado para producir con eficiencia generar\u00edan una mayor disponibilidad de servicios de apoyo, con su consecuente tracci\u00f3n hacia la productividad, la oportunidad y la calidad hacia el proveedor del servicio asistencial, es decir, el sector p\u00fablico.\u00a0 Este supuesto asume como existente la existencia de un Estado dotado de herramientas de gesti\u00f3n capaces de regular, controlar y eventualmente sancionar al sector privado, as\u00ed como de generar estructuras administrativas adecuadas y funcionariado dotado de probidad y capacitaci\u00f3n. No es lo que necesariamente ha sucedido en todos los pa\u00edses en los que el modelo fue aplicado. <\/strong><\/p>\n Se verifica, en la ciertamente controversial experiencia recogida hasta el presente, que los proyectos bajo modelos de PPP optimizan su desempe\u00f1o cuando el sector p\u00fablico cuenta con gestores calificados, es capaz de identificar claramente los servicios requeridos, est\u00e1 capacitado para imponer est\u00e1ndares precisos, posibles, racionales y cuantificables al sector privado, y cuando puede traducir esto en indicadores expl\u00edcitos que reflejen apropiadamente la distribuci\u00f3n de riesgo determinada para cada proyecto espec\u00edfico<\/em>. Como contraparte, su mayor peligro es que s\u00f3lo sea implementada como un mero modelo de financiamiento, en el que el sector p\u00fablico desarrolle infraestructura sin desembolso inicial, y el sector privado obtenga beneficio independientemente de la calidad y de la rentabilidad social del modelo. <\/em>Este riesgo se ha hecho cierto en numerosas oportunidades. Reformulados y re implementados los resultados han sido dispares a lo largo de ya m\u00e1s de 30 a\u00f1os de historia.<\/p>\n Sin embargo, las restricciones fiscales imperantes, la obsolescencia de la infraestructura p\u00fablica en salud, la plena vigencia de la Ley Nacional 27328\/16 (de Contratos de Participaci\u00f3n P\u00fablico – Privada) y la ya anunciada intenci\u00f3n de su implementaci\u00f3n, probablemente instale el debate en la agenda sectorial una vez traspuestos los desalineamientos macroecon\u00f3micos que condicionan su posibilidad. <\/em><\/p>\n Dicho en otros t\u00e9rminos: en la medida que la tasa de retorno requerida por inversores internacionales pueda alinearse con las vigentes en pa\u00edses con mayor solidez macroecon\u00f3mica que las que Argentina al presente obliga, es probable que la iniciativa PPP resurja como alternativa para el desarrollo de infraestructura en salud. <\/em><\/p>\n La ya larga experiencia transitada hasta el presente, ser\u00e1 altamente valiosa entonces. <\/em><\/p>\n Indudablemente que la puesta en valor de nuestra infraestructura hospitalaria requiere conciliaci\u00f3n con el concepto de Hospital para el Siglo XXI. Instalaciones dignas y confortables, equipamientos acordes al nivel de complejidad pretendido y \u00f3ptimo funcionamiento a lo largo del tiempo. Hospitales vinculados con la sociedad, centrados en el paciente, estructurados desde cuidados progresivos, gestionados a trav\u00e9s de modelos que admitan compromisos de gesti\u00f3n, contratos e incentivos, capaces de ofrecer tecnolog\u00eda compleja en internaci\u00f3n pero tambi\u00e9n en ambulatorio, \u00e1giles, din\u00e1micos, humanizados y en condiciones de dar cuenta de su acciones y sus resultados.<\/p>\n \u00bfPueden los PPP en salud proporcionar ese salto cualitativo por s\u00ed mismos? No. De ning\u00fan modo una mera herramienta puede ser capaz de generar cambios de real significaci\u00f3n en el dise\u00f1o y aplicaci\u00f3n de una pol\u00edtica p\u00fablica, pero en nuestro escenario sectorial, advirtiendo su m\u00e9ritos y sus posibles desviaciones, trat\u00e1ndose de una alternativa de gesti\u00f3n financiera capaz de modificar el modelo de provisi\u00f3n de servicios p\u00fablicos, tal como sugiere la propia Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud,<\/em> su implementaci\u00f3n puede ser una oportunidad\u00a0 para fortalecer en el ejercicio de la tarea asistencial, los mismos objetivos com\u00fanmente reclamados para la provisi\u00f3n, producci\u00f3n, consumo o utilizaci\u00f3n de cualquier otro bien, incluso aquellos que no revisten el nivel de meritoriedad del que s\u00ed est\u00e1 investida la salud: calidad, seguridad, eficiencia, profesionalismo,\u00a0 transparencia, \u00e9tica de servicio, seguridad en los procesos, niveles de descentralizaci\u00f3n adecuados, transferencia de riesgos, medici\u00f3n de resultados, pol\u00edtica de premios y castigos, y reconocimiento expl\u00edcito de derechos en materia\u00a0 de equidad e igualdad.<\/em><\/p>\n \u00a0<\/em><\/p>\n \u00a0<\/em><\/p>\n <\/p>\n Mario Glanc<\/strong> es M\u00e9dico Cardi\u00f3logo. Magister en Salud P\u00fablica y en Econom\u00eda y Gesti\u00f3n en Salud. Doctor en Medicina. \u00c1rea Salud P\u00fablica. Director Acad\u00e9mico IPEGSA – Instituto de Pol\u00edticas, Econom\u00eda y Gesti\u00f3n en Salud-. Consultor y experto en sistemas de salud con desempe\u00f1o en Argentina y Latinoam\u00e9rica, particularmente en los procesos de Reformas de Sistemas de Salud e implementaci\u00f3n de Modelos de Asociaci\u00f3n P\u00fablico \u2013 Privadas para el desarrollo de infraestructura en Salud en Argentina, Paraguay, M\u00e9xico, Chile, Colombia, Ecuador y Per\u00fa.<\/p>\n Contacto: marioglanc@gmail.com<\/strong><\/a><\/p>\n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Las restricciones fiscales vigentes se presentan como un obst\u00e1culo para el desarrollo de obra p\u00fablica tanto en los niveles provinciales como centrales de gobierno.\u00a0 M\u00e1s a\u00fan, se ha hecho manifiesto que, dentro del recorte presupuestal en curso, \u00e9sta no se desarrollar\u00e1 a menos que su financiamiento quede a cargo del sector privado. \u00c9ste anuncio, obviamente […] M\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":7252,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[364],"tags":[],"reaction":[],"adace-sponsor":[],"class_list":{"0":"post-7251","1":"post","2":"type-post","3":"status-publish","4":"format-standard","5":"has-post-thumbnail","7":"category-participacion-publico-privada"},"wps_subtitle":"Dr. Mario Glanc","_links":{"self":[{"href":"https:\/\/aadaih.org.ar\/anuario\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/7251","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/aadaih.org.ar\/anuario\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/aadaih.org.ar\/anuario\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/aadaih.org.ar\/anuario\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/aadaih.org.ar\/anuario\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=7251"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/aadaih.org.ar\/anuario\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/7251\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":7253,"href":"https:\/\/aadaih.org.ar\/anuario\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/7251\/revisions\/7253"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/aadaih.org.ar\/anuario\/wp-json\/wp\/v2\/media\/7252"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/aadaih.org.ar\/anuario\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=7251"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/aadaih.org.ar\/anuario\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=7251"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/aadaih.org.ar\/anuario\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=7251"},{"taxonomy":"reaction","embeddable":true,"href":"https:\/\/aadaih.org.ar\/anuario\/wp-json\/wp\/v2\/reaction?post=7251"},{"taxonomy":"adace-sponsor","embeddable":true,"href":"https:\/\/aadaih.org.ar\/anuario\/wp-json\/wp\/v2\/adace-sponsor?post=7251"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}\n
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