En la línea de evolución de las cirugías convencionales vemos en la actualidad que los procedimientos quirúrgicos en sus distintos grados de complejidades médicas requieren de un apoyo tecnológico superior para dar herramientas de apoyo avanzadas a los profesionales médicos de cirugía que permitan dar más seguridad, precisión y solucionar los problemas de salud en los pacientes.
La alta complejidad de los procedimientos quirúrgicos que no se logran abordar en un quirófano convencional, abre la necesidad de acondicionar nuevos espacios donde desarrollar la cirugía con más soporte tecnológico, he aquí donde nacen las salas híbridas de cirugía, las que integran en un solo lugar funciones quirúrgicas de las salas de cirugía convencional con sistemas de imágenes intraoperatorias de alta calidad, para así dar un soporte completo a los médicos que realizan procedimientos complejos utilizando orientación de imágenes en tiempo real para evaluar con eficacia al paciente y gestionar las complicaciones médicas a través de terapias mínimamente invasivas o en procedimientos abiertos de cirugía según sea el caso.
Además del equipo de imagen, se requiere, control ambiental para disminuir la contaminación aérea de los espacios, servicios para el equipamiento quirúrgico y anestésico, también se debe considerar una mesa de cirugía que permita el posicionamiento adecuado del paciente, con la iluminación artificial adecuada al requerimiento quirúrgico y muy importante, considerar las medidas de seguridad para el paciente y el personal clínico.
Las salas híbridas de cirugía requieren de zonas adyacentes de preparación para la anestesia y el instrumental estéril, así como los servicios de esterilización y lavado quirúrgico.
Al momento de planear un proyecto de sala híbrida se requiere contemplar consideraciones especiales donde se debe evaluar como mínimo lo siguiente:
Foco y aplicaciones clínicas
Particularmente en el campo de la Oncología la imagen intraoperatoria es una herramienta muy importante: ayuda a preservar el tejido sano y hace que la cirugía sea más precisa en el tejido tumoral. La posibilidad de tener integrados dentro del ambiente quirúrgico varias modalidades de trabajo en forma sincronizada, hace que se puedan desarrollar tratamientos innovadores que combinan diferentes tipos de imágenes durante un solo procedimiento con precisión excepcional y un control de calidad que permiten reemplazar tratamientos tradicionales, haciéndolos más seguros, minimizando las complicaciones y la estadía hospitalaria.
Las salas híbridas permiten combinar procedimientos quirúrgicos con procedimientos angiográficos, por ejemplo, embolización previa a la resección quirúrgica de tumores de cabeza y cuello, ablación combinada con resección quirúrgica de tumores hepáticos, identificación del suministro vascular a los tumores y tratamiento de estos antes o durante la cirugía.
También permiten la combinación de múltiples cirugías. La confirmación de los tumores resecados, los márgenes de los tumores, etc., mientras el paciente está en la mesa le permite al médico evaluar inmediatamente el tratamiento y aplicar en el caso de ser necesario un procedimiento.
Las salas híbridas ayudan a mejorar los resultados del tratamiento con precisión soportados con imágenes de alta calidad y flujos de trabajo optimizados para disminuir el tiempo del procedimiento con menor dosis de radiación.
Lugar, espacio y proveedores
Analizar el espacio que se requiere para la construcción del proyecto de una sala híbrida se hace imprescindible, además de conocer cuáles proveedores de tecnología existen para este tipo de proyectos es relevante para una correcta planificación.
Las salas híbridas se encuentran emplazadas dentro del bloque quirúrgico de un hospital y se vinculan con diferentes áreas de apoyo muy necesario para el flujo del paciente. El espacio necesario de una sala híbrida considera una superficie recomendada idealmente mayor a 70 m2. Esta superficie supera a los 40-60 m2 de los quirófanos convencionales, dado que debemos agregar más espacio, por ejemplo, para la sala de comando, sala técnica de los equipos de angiografía, equipos complementarios, más personal clínico y otras especialidades médicas que se necesiten integrar al procedimiento clínico.
Modelo 3D del emplazamiento de los equipos y flujo de trabajo clínico
Para la dotación de equipamiento, se debe considerar el sistema angiográfico (montado en piso, techo o de tipo robotizado), la mesa quirúrgica (anclada o móvil), lámparas cialíticas de gran luminosidad, monitores satélites y pantallas de grado médico (táctiles o sin contacto), monitor de signos vitales, máquina de anestesia, equipos de succión, instrumental quirúrgico, gases medicinales (columna o pared), columna eléctrica, columnas y brazos integrados.
Adicionalmente las salas híbridas pueden combinar el angiografo junto a otros sistemas de imágenes como un tomógrafo montado sobre rieles y/o un equipo de resonancia magnética tal como se ve en las siguientes imágenes:
Una vez elegido el proveedor de tecnología se procede a realizar el modelizado 3D. El acompañamiento de parte de los proveedores de tecnología durante la planeación, modelizado, implementación y primeros procedimientos es fundamental para construir el diseño que responda a las necesidades clínicas.
Climatización, flujo laminar, sistema eléctrico y gases medicinales
El sistema HVAC “Heating, ventilation and air conditioning” proporciona la suficiente ventilación, presión y filtración para diluir y remover partículas, en condiciones de confort ambiental: temperatura y humedad. Los quirófanos requieren la máxima calidad del aire para evitar la transmisión de bacterias en el ambiente.
Las normas están determinadas por los estándares americano, ASHRAE y europeos: UNE, DIN, SWKI, RITE.
En un flujo de aire laminar o unidireccional (ya sea vertical, horizontal o inclinado) este atraviesa de forma uniforme la sala de forma que la contaminación se elimina sin posibilidad de que disemine.
En las áreas médicas críticas, es decir, en quirófanos, salas de cirugía o de neonatología, unidades de cuidados intensivos (…) o donde el paciente esté conectado a equipos que puedan introducir corrientes de fuga en su cuerpo y en otras áreas críticas donde se estime conveniente, debe proveerse un sistema de potencia aislado o no puesto a tierra, el cual debe conectarse a los circuitos derivados exclusivos del área crítica, que deben ser construidos con conductores eléctricos de muy bajas corrientes de fuga.
El sistema de potencia aislado debe incluir un transformador de aislamiento para el área crítica de hospital, de muy bajas corrientes de fuga (microamperios), un monitor de aislamiento de línea para 5 mA y los conductores de circuitos no conectados a tierra. Debe disponerse de dispositivos que permitan localizar las fallas a tierra en el menor tiempo posible.
Reglamento Técnico de Instalaciones Eléctricas RETIE 2013, en su sección 28.3.
Puesta en marcha y pruebas
La totalidad de sistemas deben estar instalados y con puesta en marcha por parte del distribuidor.
Validación sistema HVAC:
- Sentido flujo de aire
- Revisión de presión diferencial
- Validación colocación del filtro absoluto
- Revisión Caudal de renovación
- Revisión hermetismo de las puertas
- Validación sistema eléctrico
- Revisión de voltaje
- Revisión control y tableros eléctricos
- Validación de materiales (no magnéticos) y acabados (piso conductivo)
- Validación sistema de integración
- Validación funcionamiento sistema de alarma
- Revisión acabados y equipo de dotación mínimo para puesta en marcha.
- Control microbiológico en placa de Petri o placa de rodar.
- Contar con la habilitación del ente de salud distrital.
Blindaje y aislamiento de la sala
Las salas deben cumplimentar todos los requisitos de blindajes y habilitaciones correspondientes a las salas de angiografía convencionales.
Una sala híbrida apoya con inteligencia procedimental para simplificar y estandarizar flujos de trabajo de imagen, ofreciendo el mejor tratamiento posible para los pacientes con:
- Imágenes quirúrgicas con menos pasos manuales – Hasta un 83% menos de interacción manual1
- Análisis inteligente de datos 3D preoperatorios – Hasta un 93% de análisis de datos más rápidos2
- Calidad de imagen estandarizada en apoyo de la dosis ALARA – Hasta un 50% menos de dosis para DSA y fluoroscopia3
- Potencialmente un 30% ahorro de tiempo de procedimiento EVAR y 57% menos de medios de contraste yodados4
Por último, es importante destacar que el objetivo de las salas híbridas de cirugía es proporcionar un mejor cuidado al paciente y costo efectivamente dar el adecuado uso de los espacios, donde es vital la planificación, la búsqueda adecuada de las tecnologías e incorporación de soluciones robóticas, la proyección del alcance clínico y la interconexión con áreas complementarias para dar seguridad al procedimiento clínico para dar el mejor resultado y del mejor impacto a los pacientes.
1) Por ejemplo, en el flujo de casos “Inserciones de dispositivos” comparando con la configuración manual del sistema. 2) La preparación manual del conjunto de datos de TC con segmentación y marcado de aorta suele llevar 20 minutos con el software syngo EVAR Guidance. La segmentación y el marcado de los vasos ramificados pueden realizarse normalmente en un minuto. 3) Advanced Robotic Angiography Systems for image guidance during conventional transarterial chemoembolization impact on radiation dose and image quality, Vogl, Thomas J., MD; Alizadeh, Leona S., MED; Maeder, Richard, MS; Naguib, Nagy N., MD; Herrmann, Eva, PhD; Bickford, Matthew W., BS ; Burck, Iris, MD; Albrecht, Moritz H., MD Investigative Radiology: March 2019 – Volume 54 – Issue 3 – p 153–159. 4) Michael McNally et al., “Three Dimensional Fusion CT Decreases Radiation Exposure, Procedure Time and Contrast Use during Fenestrated Endovascular Aortic Repair,” Journal of Vascular Surgery 61, no. 2 (2014): 309–16, http://doi.org/10.1016/j.jvs.2014.07.097.
Guillermo Martin Zallocco es bioingeniero egresado de la Universidad Nacional de Entre Rios. Docente egresado de la Universidad Nacional del Litoral. Con 20 años de experiencia en el ámbito hospitalario y de equipamiento médico. Formación en equipamiento médico con cursos técnicos y comerciales realizados en Japón, Alemania, México, Panamá, Colombia, Perú, Chile y Argentina. Actualmente es responsable comercial de Siemens Healthineers para provincias del centro, noroeste y oeste de Argentina.
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