En el dise\u00f1o de nuestro hospital, que tiene menos de un a\u00f1o de funcionamiento, se decidi\u00f3 ubicar el tom\u00f3grafo en el interior de la sala de emergencias. Se construy\u00f3 un sector espec\u00edfico con la correspondiente protecci\u00f3n plomada, asegurando comunicaci\u00f3n directa e inmediata con el DE.<\/p>\n
El resultado de esta adaptaci\u00f3n es un tiempo puerta a imagen <8 minutos cuando el paciente ingresa en ambulancia. Se defini\u00f3 un protocolo de ACV con prenotificaci\u00f3n y derivaci\u00f3n directa al tom\u00f3grafo en la misma camilla de la ambulancia, administrando el tratamiento en la misma sala de tomograf\u00eda logrando tiempos puerta a droga <20 minutos.<\/p>\n
Consideramos que el dise\u00f1o exprofeso de un departamento de emergencias impacta directamente en el flujo de pacientes permitiendo mejorar los resultados en patolog\u00edas tiempo dependientes como el ACV y el trauma.<\/p>\n
<\/p>\n <\/p>\n El Accidente Cerebrovascular (ACV) se define como un episodio de d\u00e9ficit neurol\u00f3gico focal de inicio s\u00fabito secundario a una alteraci\u00f3n circulatoria en un territorio vascular a nivel encef\u00e1lico, retiniano y\/o medular y que produce una lesi\u00f3n visible en neuroim\u00e1genes. Se estima que en la argentina ocurren unos 60.000 ACV al a\u00f1o siendo la primera causa de discapacidad y la tercera o cuarta causa de mortalidad[i]<\/a>. Existen dos grandes tipos de ACV: isqu\u00e9micos (87% del total) y hemorr\u00e1gicos[ii]<\/a>. Siendo indispensable la tomograf\u00eda para diferenciarlos y definir la terap\u00e9utica espec\u00edfica para cada tipo.<\/p>\n El ACV isqu\u00e9mico en particular es una enfermedad tiempo dependiente secundaria a la trombosis aguda de un vaso de cualquier calibre (peque\u00f1os vasos hasta comprometer los grandes troncos vasculares de la circulaci\u00f3n cerebral). El objetivo del tratamiento agudo del ACV isqu\u00e9mico es la estabilizaci\u00f3n del paciente y la recanalizaci\u00f3n de los vasos afectados a trav\u00e9s de un f\u00e1rmaco trombol\u00edtico endovenoso (alteplase o rtPA) y\/o la tombectom\u00eda mec\u00e1nca. A trav\u00e9s de estos procedimientos, se puede liberar la obstrucci\u00f3n del vaso restaurando perfusi\u00f3n al tejido encef\u00e1lico afectado disminuyendo las secuelas.<\/p>\n La ventana terap\u00e9utica para realizar tromb\u00f3lisis endovenosa es estrecha: 4.5hs desde el inicio de los s\u00edntomas o la \u00faltima vez que el paciente fue visto normal siendo mejores los resultados cuanto antes se instaure la terapia por lo que se requiere un protocolo estructurado para lograr todo el proceso diagn\u00f3stico necesario que lleva a la administraci\u00f3n del fibrinol\u00edtico[iii]<\/a>. En ese protocolo es central la realizaci\u00f3n inmediata de una neuroimagen como la tomograf\u00eda de cerebro (sin contraste) y angiotomograf\u00eda (que requiere contraste endovenoso). La tomograf\u00eda permite reconocer la presencia de sangrado u otras contraindicaciones para el tratamiento y a trav\u00e9s de la angiotomograf\u00eda objetivar la obstrucci\u00f3n de un vaso de gran tama\u00f1o como la arteria cerebral media, pasible de ser tratado con trombectom\u00eda mec\u00e1nica.<\/p>\n Dada la log\u00edstica necesaria para el protocolo de ACV se han introducido numerosas estrategias para acortar el tiempo al tratamiento (conocido como puerta aguja) entre ellas, dos muy exitosas son el traslado directo a tomograf\u00eda desde la ambulancia[iv]<\/a> (en la misma camilla de la ambulancia conectado al monitor de la ambulancia para evitar p\u00e9rdidas de tiempo en el traspaso) y la administraci\u00f3n de rtPA en el mismo tom\u00f3grafo[v]<\/a>. Ambas estrategias son potenciadas si el centro ha recibido prenotificaci\u00f3n por parte del sistema prehospitalario[vi]<\/a> (pudiendo preparar el tom\u00f3grafo para recibir al paciente) y tambi\u00e9n por factores estructurales como que el tom\u00f3grafo se encuentre pr\u00f3ximo al departamento de emergencias (similar a lo que ocurre en el trauma donde las distancias >50m entre el tom\u00f3grafo y el departamento de emergencias se relacionan a mayor mortalidad)[vii]<\/a>.<\/p>\n Disponer un camino directo al tom\u00f3grafo desde el departamento de emergencias y que este se encuentre pr\u00f3ximo a dicha \u00e1rea ha mostrado ser beneficioso en la atenci\u00f3n del paciente cr\u00edtico, no solo en ACV sino en otros escenarios cr\u00edticos[viii]<\/a>.<\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n Disposici\u00f3n del Tom\u00f3grafo en el Hospital Central de Pilar<\/strong><\/p>\n El Hospital Central de Pilar, que comenz\u00f3 su actividad en mayo de 2023 y que se encuentra pr\u00f3ximo a cumplir un a\u00f1o de vida. Atiende aproximadamente 500 consultas de guardia diarias. Tiene como objetivo primordial la atenci\u00f3n de emergencias y alta complejidad. Su coraz\u00f3n es un amplio departamento de Emergencias con 15 camas fijas monitorizadas \u201cterapizables\u201d en boxes individuales + 7 puestos m\u00f3viles que pueden disponerse en caso de situaciones especiales con v\u00edctimas m\u00faltiples. Las camas est\u00e1n dispuestas en torno a una isla de enfermer\u00eda con monitoreo central con visi\u00f3n perif\u00e9rica de los boxes individuales (Ref 1 en plano). Adem\u00e1s cuenta con \u00e1reas de internaci\u00f3n cl\u00ednica y cr\u00edticas, hemodinamia, quir\u00f3fanos de \u00faltima tecnolog\u00eda, etc.<\/p>\n El tom\u00f3grafo en emergencias es un Tom\u00f3grafo Multislice Siemens Somatom Force de 16 filas que est\u00e1 dispuesto en una sala espec\u00edfica con la protecci\u00f3n correspondiente (Ref 2 en plano). Presenta acceso directo desde el corredor central de la sala de emergencias (Ref 3 en plano) al que se ingresa desde el ingreso de ambulancias (E y flechas en el plano) y tambi\u00e9n presenta un acceso perif\u00e9rico (Ref 4 en plano) para el resto del hospital. La sala de control del tom\u00f3grafo se encuentra integrada a emergencias (Ref 5 en plano). Desde la sala de control se cuenta con un circuito cerrado de TV que permite aun mayor monitoreo del paciente.<\/p>\n <\/p>\n Protocolo o C\u00f3digo ACV con el tom\u00f3grafo en Emergencia<\/strong><\/p>\n El c\u00f3digo o protocolo de ACV en el Hospital se estructura:<\/p>\n 1) Se recibe la prenotificaci\u00f3n del SEM o desde el Triage Hospitalario y se pone en alerta al Shock Room, Im\u00e1genes (TAC), Laboratorio y miembros del equipo de ACV para optimizar la Recepci\u00f3n.<\/p>\n 2) Al arribar al hospital, el equipo de ACV se encuentra esperando al paciente. Tras confirmar identidad, presencia de s\u00edntomas y tiempo de evoluci\u00f3n, se traslada al paciente con la misma camilla y monitor a la sala de TC[ix]<\/a>, se revisa la historia cl\u00ednica y el tiempo de evoluci\u00f3n, se completa el checklist (criterios de inclusi\u00f3n\/exclusi\u00f3n para administrar rtPA), se revisan nuevamente los signos vitales, se obtiene en lo posible el consentimiento para la terapia de recanalizaci\u00f3n y, al acostar al paciente en el tom\u00f3grafo, se completa la evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica, se obtienen los accesos vasculares, glucemia capilar y muestras de laboratorio.<\/p>\n 3) Se Obtiene la tomograf\u00eda para excluir contraindicaciones estructurales como el sangrado.<\/p>\n 4) En caso de que el paciente presente indicaciones para tratamiento fibrinol\u00edtico y no tenga contraindicaciones y se encuentre dentro de la ventana terap\u00e9utica temporal de 4.5hs se administra el bolo inicial en la sala de TC bajo monitoreo.<\/p>\n 5) Se completa la infusi\u00f3n de rtPA en Shock Room o unidad Cr\u00edtica durante 60minutos con monitorizaci\u00f3n estricto de signos vitales y estado neurol\u00f3gico.<\/p>\n Este protocolo estructurado fusiona los equipos prehospitalario e intrahospitalario y pone al tom\u00f3grafo en el centro de la escena de operaciones, como ocurre con la sala de hemodinamia en el caso del infarto de miocardio. El c\u00f3digo o protocolo ACV es la expresi\u00f3n de una din\u00e1mica de cuidados continuos e integrados con el mismo objetivo desde el lugar de la emergencia hasta el centro receptor.<\/p>\n <\/p>\n Conclusiones<\/strong><\/p>\n Merced de este protocolo, el tiempo puerta-imagen promedio es de 8 minutos, logrando tiempos puerta aguja menores a 20 minutos.<\/p>\n Creemos que la planificaci\u00f3n proactiva de los departamentos de emergencia, donde buscamos m\u00e1xima eficacia y eficiencia con el menor desperdicio posible, integrando la tomograf\u00eda a la respuesta de emergencias (como ya ocurre con equipos port\u00e1tiles de rayos y ecograf\u00eda) e incluso sumando a salas de hemodinamia[x]<\/a> para traslado directo sin detenerse en la sala de emergencias[xi]<\/a> como ya se realiza en el infarto de miocardio[xii]<\/a> pueden lograr excelentes resultados como los expresados, tanto en ACV como en otras patolog\u00edas tiempo dependientes.<\/p>\n <\/p>\n Referencias<\/strong><\/a><\/p>\n [i] Ameriso SF, Gomez-Schneider MM, Hawkes MA, et al. Prevalence of stroke in Argentina: A door-to-door population-based study (EstEPA).\u00a0Int J Stroke. 2021;16(3):280-287. doi:10.1177\/1747493020932769<\/p>\n [ii]<\/a> Martin SS, Aday AW, Almarzooq ZI, et al. 2024 Heart Disease and Stroke Statistics: A Report of US and Global Data From the American Heart Association.\u00a0Circulation. 2024;149(8):e347-e913. doi:10.1161\/CIR.0000000000001209<\/p>\n [iii]<\/a> Pigretti SG, Alet MJ, Mamani CE, et al. Consenso sobre accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico agudo [Consensus on acute ischemic stroke].\u00a0Medicina (B Aires). 2019;79 Suppl 2:1-46.<\/p>\n [iv]<\/a> Wu TY, Coleman E, Wright SL, Mason DF, Reimers J, Duncan R, Griffiths M, Hurrell M, Dixon D, Weaver J, Meretoja A, Fink JN. Helsinki Stroke Model Is Transferrable With “Real-World” Resources and Reduced Stroke Thrombolysis Delay to 34\u2009min in Christchurch. Front Neurol. 2018 Apr 30;9:290. doi: 10.3389\/fneur.2018.00290. PMID: 29760676; PMCID: PMC5937050.<\/p>\n [v]<\/a> Caputo LM, Jensen J, Whaley M, Kozlowski MJ, Fanale CV, Wagner JC, Orlando A, Bar-Or D. How a CT-Direct Protocol at an American Comprehensive Stroke Center Led to Door-to-Needle Times Less Than 30 Minutes. Neurohospitalist. 2017 Apr;7(2):70-73. doi: 10.1177\/1941874416672783. Epub 2016 Oct 21. PMID: 28400899; PMCID: PMC5382655.<\/p>\n [vi]<\/a> Savia A. Nuevas perspectivas en el manejo prehospitalario del accidente cerebrovascular. Neurolog\u00eda Argentina. 2020;260\u2013270(4). Available from: https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.neuarg.2020.07.004<\/p>\n [vii]<\/a> Huber-Wagner S, Mand C, Ruchholtz S, et al. Effect of the localisation of the CT scanner during trauma resuscitation on survival — a retrospective, multicentre study.\u00a0Injury. 2014;45 Suppl 3:S76-S82. doi:10.1016\/j.injury.2014.08.022<\/p>\n [viii]<\/a> Furugori S, Kato M, Abe T, Iwashita M, Morimura N. Treating patients in a trauma room equipped with computed tomography and patients’ mortality: a non-controlled comparison study.\u00a0World J Emerg Surg. 2018;13:16. Published 2018 Mar 27. doi:10.1186\/s13017-018-0176-3<\/p>\n [ix]<\/a> Savia A. Nuevas perspectivas en el manejo prehospitalario del accidente cerebrovascular. Neurolog\u00eda Argentina 2020. https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.neuarg.2020.07.004<\/p>\n [x]<\/a> Wada D, Nakamori Y, Kanayama S, et al. First installation of a dual-room IVR-CT system in the emergency room.\u00a0Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2018;26(1):17. Published 2018 Mar 5. doi:10.1186\/s13049-018-0484-3<\/p>\n [xi]<\/a> Requena M, Ren Z, Ribo M. Direct Transfer to Angiosuite in Acute Stroke: Why, When, and How?.\u00a0Neurology. 2021;97(20 Suppl 2):S34-S41. doi:10.1212\/WNL.0000000000012799<\/p>\n [xii]<\/a> Meisel SR, Kleiner-Shochat M, Abu-Fanne R, et al. Direct Admission of Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction to the Catheterization Laboratory Shortens Pain-to-Balloon and Door-to-Balloon Time Intervals but Only the Pain-to-Balloon Interval Impacts Short- and Long-Term Mortality.\u00a0J Am Heart Assoc<\/em>. 2021;10(1):e018343. doi:10.1161\/JAHA.120.018343<\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n Adolfo Savia<\/strong> es m\u00e9dico emergent\u00f3logo. Jefe del Departamento de Emergencias. Hospital Central de Pilar. Provincia de Buenos Aires. Argentina.<\/p>\n Mail: adolfo.savia@gmail.com<\/strong><\/p>\n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Los departamentos de emergencia (DE) constituyen la puerta de entrada de los pacientes m\u00e1s cr\u00edticos al hospital. Se llaman enfermedades tiempo dependientes a aquellas en que los resultados terap\u00e9uticos positivos (supervivencia y secuelas) est\u00e1n estrictamente ligados a la velocidad atenci\u00f3n. Por ejemplo: el Accidente cererbrovascular (ACV). 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