A lo largo del tiempo, la tipología hospitalaria siempre se ha ido adaptando a los cambios sociales y económicos que afectan a los seres humanos (ancient world-globalization), los cambios nunca son uniformes y se agudizan en tiempos de guerra o después de las pandemias. La pandemia de la tuberculosis a principio del S. XX forzó cambios importantes en la arquitectura de los edificios, generalizando la apertura de grandes ventanales además de fomentar el contacto con la naturaleza. La Covid_19 ya ha inducido “mutaciones” en la arquitectura y seguramente en los próximos años esos cambios se harán más reconocibles.
Las soluciones tipológicas de los edificios donde se curaba a los enfermos, siempre se ha caracterizado por la necesidad del cambio continuo, dando lugar a una gran variedad de modelos utilizados, como resultado de la experimentación y el progreso. Es a partir de la segunda mitad del pasado siglo y coincidiendo con la creación en los países desarrollados del “welfare state”, cuando la salud de los ciudadanos pasa a ser uno de los pilares del estado de bienestar; la necesidad de modernizar y construir las infraestructuras donde incorporar los últimos avances de la medicina, se extendió de forma rápida y generalizada, incorporando no solamente la tecnología más avanzada destinada a los tratamientos y el diagnóstico de las enfermedades, sino también las herramientas de gestionar organizativamente estas “máquinas de curar” que son los hospitales.
Este apelativo utilizado por los arquitectos del movimiento moderno, hace énfasis en la eficacia de los nuevos medios de tratar y diagnosticar las enfermedades del ser humano, además de experimentar e incorporar nuevos materiales y sistemas constructivos avanzados en los edificios sanitarios, sobre todo después de la finalización de la WWII; los planes de reconstrucción en el continente europeo de las ciudades destruidas por la guerra y la expansión de los núcleos urbanos sobrepasando los límites de las ciudades establecidos antes de la guerra, dieron lugar a una explosión demográfica importante demandando la planificación y construcción de nuevos equipamientos de salud para acercar los cuidados de salud a la población.
Los nuevos hospitales exigieron la elaboración de programas funcionales, donde se detallaba minuciosamente las necesidades, los edificios crecieron en complejidad, en m2 de superficie construida, al igual que el número de camas y cartera de servicios médicos, con la finalidad de curar al mayor número de “usuarios” en el menor tiempo posible, incrementando de forma considerable la esperanza de vida con respecto a la de las generaciones que nos han precedido.
El gráfico incluido en la publicación “Architecture of Hospitals”, elaborado por Markus Schaefer “Building Hospitals- Hospital Buildings” es fascinante y establece la relación causal provocada por las enfermedades y las pandemias sobre la población y la respuesta de la ciencia médica por medio de la investigación y la aplicación de los nuevos tratamientos, la “función” y la respuesta formal por parte de los arquitectos e ingenieros, generó una variedad tipológica de hospitales, de gran calidad arquitectónica
La primera etapa “ancient world” muestra los hospitales utilizados desde el siglo 600 AC hasta la “globalización” de los siglos XX y XXI, justo antes de la pandemia causada por la Covid-19,;los modelos hospitalarios inicialmente utilizaron nombres y referencias a otras tipologías arquitectónicas; posteriormente nos referimos a ellos por la forma que caracteriza su diseño: “temple”, “stoa”, military hospital”, “convent”, “monastry”, “church”, “hotel Dieu”, “sanatoriums”, “institutes”, “L type, H type”, “mega hospitals”, “multiple unit”, “patient tower”, “specialist hospitals”, etc.
Las tipologías pasaron de ser horizontales y pabellonarias a verticales, en torre, “monoblocs”, “villages” etc.; los centros sanitarios también se especializaron en función de los cuidados: maternidades, hospitales infantiles, hospitales antituberculosos, traumatológicos, hospitales de agudos, oncológicos, universitarios, etc. llegando a ser en algunos casos autenticas ciudades sanitarias con capacidad de hospitalización superior a las 1.000 camas incluyendo todas las especialidades médicas en un mismo centro sanitario, dificultando enormemente la gestión operativa de los mismos.
Algunos de estos hospitales “Titanics”, llamados así por algunos críticos, como el Hospital Mc. Master de Toronto en Canadá y el de Aachen en la RFA incorporaron en su diseño sistemas sofisticados en sus instalaciones eléctricas y mecánicas generando problemas importantes de control, gestión mantenimiento de los sistemas mecánicos incrementando en algunos casos la aparición de enfermedades nosocomiales “sick building syndrome”, el progreso no siempre es un camino de rosas.
La costes de construcción de los nuevos hospitales, sus equipamientos, el incremento del ratio de personal por cama y los costes de energía necesarios para para su funcionamiento, dispararon los costes vertiginosamente y lo seguiran haciendo de forma imparable y difícilmente sostenible para las economías nacionales, el “welfare state” tiene seriamente comprometida su viabilidad y se están aplicando modalidades de gestión público-privados (PPP)para financiar la construcción y explotación de las infraestructuras los sistemas de salud de la mayoría de los países; resulta necesario establecer un ciclo de vida útil de las infraestructuras de la salud en torno a los 75-100 años.
La “globalización”, incluye algunos hospitales construidos en España a finales del siglo pasado y principios del S. XXI, además de otros realizados por arquitectos internacionales como: Rafael Moneo, Frank Ghery, Tadao Ando, Robert Venturi & Denise Scott Brown, Richard Meier, Alvar Aalto, Le Corbusier, Ahrends Burton Koralek, Shigeru Ban, Mecanoo Architects, etc..
La tipología hospitalaria siempre ha sido atractiva para los arquitectos; tal vez sea una de los ejemplos que ha tenido esa gran capacidad para “mutar” y adaptarse a los cambios sea el hospital de Paimio en Finlandia, diseñado por Alvar Aalto como hospital antituberculoso (1935) siguiendo operativo en la actualidad como hospital general, la arquitectura del edificio es magnífica al igual que su ubicación en plena naturaleza rodeado de bosques.
Contemplar dentro de algún tiempo la evolución del grafico “History of Hospitals Timeline” sin duda será curioso e interesante, y al igual que las pandemias dieron lugar a cambios importantes en el diseño de los edificios, seguramente la revolución que se avecina con la utilización de la IA y su aplicación a las disciplinas creativas, entre las que se encuentra la Arquitectura también lo hará, aunque todavía es pronto para analizar y evaluar los resultados de la “inteligencia artificial con capacidad creadora” IA+CC .
Decálogo de diseño
Los primeros encargos profesionales en el sector de las infraestructuras de salud tuvieron que ver con la reforma y renovación de hospitales antiguos, la gran mayoría ellos, presentaba grandes dificultades para adaptarse a las nuevas necesidades asistenciales, no solamente en términos cuantitativos de superficie, sino lo que resultaba más inquietante, la calidad y “humanización” de los espacios existentes. Ante la imposibilidad de “reacondicionar” satisfactoriamente algunos hospitales, las administraciones sanitarias españolas, optaron por la planificación y construcción de nuevos hospitales sobre todo a partir de la creación del Sistema Nacional de Salud (SNS) en la década de los 80.
La experiencia “negativa” sobre todo en lo referente a la incapacidad para soportar cambios funcionales en los hospitales, nos llevó a adoptar una estrategia de trabajo para diseñarlos basándonos en la reflexión y el estudio de otros hospitales construidos en países de nuestro entorno socioeconómico, analizando aciertos y errores. En algún momento esa estrategia dio lugar al “decálogo” aglutinador de todas las decisiones importantes que deseábamos incorporar en la arquitectura de nuestros hospitales.
Este decálogo fue utilizado en el diseño de los hospitales de Alcorcón en Madrid, el H. Universitario Río Hortega de Valladolid, el H. Universitario de Burgos, y el H. Lucus Augusti en Lugo, los tres primeros se encuentran incluidos en la “globalización” y fueron diseñados de manera que el “ADN” de su arquitectura incorporase las cualidades y capacidad de “mutar” y adaptarse a las necesidades conocidas del presente (pasado) y las incertidumbres del futuro.
El decálogo tiene que ver con la manera de plantear las soluciones de diseño:
- El Sitio
- La Zonificación
- El Urbanismo, el sistema Viario
- El Crecimiento
- La Flexibilidad
- La Humanización
- La Seguridad
- La Sostenibilidad
- la Calidad Arquitectónica
01.- EL Sitio.
El sitio siempre aporta referencias valiosas a considerar en la implantación el edificio en el Lugar. Nos suministra información sobre sus gentes, la cultura, sobre la topografía, el medio ambiente, las condiciones climáticas, los elementos existentes, el paisaje, la orientación, el soleamiento, el tráfico y los accesos…etc. El sitio (lugar) sugiere ideas y hace referencia a otra arquitecturas existentes. Es importante respetar de forma inteligente las preexistencias procurando afectar mínimamente al entorno, debemos crear un dialogo entre el edificio y el emplazamiento.
02.- La Zonificación.
En los edificios destinados al cuidado de la salud y a los que nos referimos generalmente como “hospitales” conviven simultáneamente varias tipologías edificatorias: residencial, hotelera, docencia, investigación, centros tecnológicos, servicios, industrial, aparcamientos, etc., de alguna manera aglutinar todas ellas en un mismo edificio tiene semejanzas con la planificación urbana de cualquier ciudad. La utilización de las “herramientas de diseño” usadas por los urbanistas, resultan de gran utilidad en el diseño de las “ciudades” destinadas a cuidar de la salud de los ciudadanos.
La ciudad “Hospital” debe poder fragmentarse en zonas que deben agruparse y relacionarse según afinidades de carácter funcional diferenciando las zonas residenciales, las de utilización ambulatoria, las destinadas a tratamientos y diagnóstico, las áreas administrativas y de gestión, las industriales, etc.; el plan general de ordenación urbana del hospital debe establecer y delimitar las zonas construibles, las no construibles, las zonas verdes (jardines terapéuticos), la red viaria y las zonas de futuro crecimiento.
Cada tipología tiene sus especificidades y utiliza un sistema constructivo particularizado a las exigencias funcionales, los materiales utilizados pueden ser diferentes y la complejidad constructiva también lo es, por consiguiente, la repercusión del coste por m2 de hospital también lo es. Cada “contenedor” debe ser desarrollado de una manera eficiente industrializando el proceso constructivo de manera que sea fácilmente conectable “plug and play” al sistema circulatorio interno del edificio, este sistema (interno) propio del hospital conecta en varios puntos con la red (externa) urbana de la ciudad donde se ubica el hospital: acceso principal, acceso ambulatorio, acceso urgencias, acceso de personal, acceso servicios hoteleros y suministros, acceso tanatorio, acceso a instalaciones, acceso a recogida de residuos, aparcamientos, etc., cada punto de conexión entre comunicación interna y externa es siempre crítico y debe evitar incompatibilidades entre ellos.
03.- El Urbanismo: La red vial.
El sistema de circulación del hospital soporta todo el tráfico interno consumiendo gran cantidad de m2 sobre todo en las tipologías muy horizontales, estas circulaciones deben mantenerse durante el “ciclo de vida” del edificio (sistema primario). Las circulaciones se caracterizan según el tráfico que soportan y deben establecerse como mínimo tres categorías: circulación de familiares y usuarios sin ningún tipo de restricción, circulación de pacientes hospitalizados y personal sujeta a control y restricción de acceso a zonas críticas de tratamiento y la circulación destinada a la distribución de suministros: comida, ropa, medicamentos, etc., suele coincidir con las redes de distribución de las canalizaciones e instalaciones y por lo tanto está sujeta al control de accesos, no debiendo nunca ser utilizada o compartida por las circulaciones anteriores aunque los núcleos de comunicación verticales (ascensores y escaleras) interconectan todas ellas.
Al igual que las calles de las ciudades, los corredores del hospital deben de ser “continuos”, favoreciendo el posicionamiento “wayfinding” para que los usuarios no se sientan perdidos. Basado en el tráfico de las circulaciones internas los hospitales deben dividirse en las siguientes categorías:
-Circulaciones Generales: uso público sin restricciones.
-Circulaciones de Pacientes y Staff: conectan áreas de tratamiento y diagnóstico (núcleos propios)
-Circulaciones de Suministro: generalmente coinciden con la distribución de servicios eléctricos
o mecánicos. Suelen encontrarse en la parte inferior del edificio (sótanos).
Al igual que en las ciudades las calles convergen en un espacio público: la “plaza”. Esta plaza. Vestíbulo está situada coincidiendo en la entrada principal, es el punto de encuentro e incluye la “zona comercial”, el punto de información, admisión y cafetería, etc. El interior de este espacio cuenta con elementos artísticos, con la finalidad de transmitir una imagen institucional de espacio público. Estos espacios reciben cientos de visitantes diarios y pueden ser utilizados como escenario para albergar exposiciones de arte, manifestaciones culturales, música, teatro, pintura, fotografía, en su proximidad suele situarse la biblioteca y el “aula magna” auditorio y área docente.
El tratamiento paisajístico de los patios y “zonas verdes” desempaña un papel fundamental en la humanización del edificio, la utilización de los jardines terapéuticos en los hospitales es altamente recomendable, las investigaciones realizadas por los defensores de la EBD (evidence based design) demuestran que los pacientes se sienten mejor y se recuperan en menos tiempo, requieren menos cuidados de enfermería y por lo tanto las estancias hospitalarias se acortan contribuyendo a la reducción de los costes de hospitalización.
04.- Las Posibilidades de Crecimiento
Durante el “ciclo de vida” todos los hospitales soportan transformaciones importantes “master plan” debido a las ampliaciones de ciertas áreas o la instalación de nuevos equipamientos e incluso la reducción de camas de hospitalización al incrementar la cirugía ambulatoria. Esto implica que los edificios del hospital deben tener la capacidad para adaptarse y modificar su configuración, por lo tanto, el diseño debe tener definida una “ley de crecimiento, ADN” en su diseño que establezca y ordene las pautas de crecimiento.
El mayor crecimiento siempre se produce en las zonas ambulatorias y áreas de diagnóstico por su nivel tecnológico y programación funcional, el diseño deben prever las ampliaciones con el fin de preparar la estructura, y la ocupación ordenada de los espacios exteriores evitando el crecimiento “tumoral” del edificio.
05.- Variabilidad, Flexibilidad y Cambio.
El programa funcional y las relaciones entre las áreas diferentes generalmente son modificados incluso desde el inicio de la fase de construcción, la utilización de elementos modulados o “contenedores funcionales” facilita la incorporación de programa funcional y los cambios de posición entre las zonas del edificio aportando gran flexibilidad de uso a la arquitectura del edificio, es altamente deseable la sistematización durante el proceso de fabricación de los “componentes” y el ensamblaje de los mismos durante la fase de construcción favoreciendo la reducción de costes y la rapidez de puesta en marcha del hospital; sin embargo los cambios no son uniformes, conceptualmente podemos definir tres sistemas de decisiones que afectan a los componentes utilizados en la ingeniería y arquitectura de los edificios:
-Sistema Primario: se caracteriza por la Permanencia a lo largo del ciclo de vida útil, implica inversiones y amortizaciones a largo plazo. La mayoría de sus componentes son fijos y deben diseñarse priorizando su resistencia y durabilidad “firmitas”. La elección de los terrenos, la planificación urbana, la cimentación del edificio, la estructura y los núcleos de ascensores y escaleras en cuanto a la arquitectura, en ingeniería todos los circuitos primarios de distribución de fluidos y energía “anillos” deben dimensionarse con capacidad redundante.
-Sistema Secundario: se caracteriza por ser Adaptable y Flexible, en el medio plazo (10-15 años), los elementos y sistemas admiten sustituciones durante los procesos de reforma y/o ampliaciones afectando a los techos, las distribuciones de tabiquería, los revestimientos de suelos, paredes, carpinterías y mobiliario instalado en esas zonas; en ingeniería todas las redes de distribución eléctricas y mecánicas de las zonas anteriores son sustituibles (capilares secundarios).
-Sistema Terciario: se caracteriza por ser totalmente Modificable en el corto plazo (0-5 años), lo com ponen el mobiliario no fijo etc., los procesos de diseño y construcción deben tener siempre presente los componentes y las características de cada sistema teniendo en cuenta su amortización en el tiempo.
06.-Humanizacion.
La estancia en un hospital debe ser tiempo de calidad y bienestar, todos los usuarios deben ser tratados con amabilidad y respeto en una atmosfera lo más “humanizada” posible. Los usuarios se han convertido en el centro de atención del “wellness hospital”, el nuevo enfoque que aporta en el diseño basado en la evidencia EBD priorizan:
-Contacto Naturaleza: Jardín Terapéutico.
-La posibilidad y la opción de elegir.
-Incorporación de elementos de distracción.
-Apoyo social.
-Reducción de los factores que generan estrés y ruido, superficies brillantes, calidad del aire y falta de privacidad.
-Comodidad, tranquilidad, relajación y bienestar.
-Contacto con familiares y amigos.
-Acceso a la información.
-Uso de elementos artísticos.
-Entretenimiento.
-Política de privacidad.
Unidades de Hospitalización.
Históricamente los pacientes yacían en grandes salas de enfermería “sala nightinghale” en el que se acomodaban un gran número de pacientes compartiendo los baños sin privacidad ni aislamiento; actualmente la unidades de hospitalización se han humanizado incorporando habitaciones de uso doble o individual con baño por habitación totalmente equipadas, permitiendo al paciente sentirse como “en casa”.
Contacto Naturaleza: Jardines Terapéuticos.
El contacto con los espacios exteriores es una experiencia fundamental durante la estancia hospitalaria, la naturaleza contribuye a la recuperación de los pacientes generando una sensación de bienestar, favoreciendo la reducción del consumo de analgésicos y el acortamiento de la estancia hospitalaria.
Utilización de Elementos Artísticos.
Nadie discute la importancia de la incorporación del arte en los edificios hospitalarios, algunos ejemplos que vale la pena destacar son la intervención destacar como es la obra del pintor Van der Weiden para el Hospital Residencial de Beaume en Francia, los murales de Rivera en el Hospital Cardiológico de México o la obra de John Piper en la Mayo Clinic en Rochester.
07.-Seguridad.
“Hospitals should do patients no harm”
Florence Nightingale así lo expresaba a finales del siglo XIX. Los usuarios de los hospitales deben tener la seguridad garantizada contra cualquier riesgo potencial. Estos riesgos tienen que ser totalmente evitables en el diseño y construcción de las infraestructura de los edificios, haciendo especial énfasis en la propagación de todo tipo de virus o enfermedades nosocomiales. La necesidad de garantizar simultáneamente ambientes diferentes implica un control preciso sobre el volumen y calidad del aire: flujo, presión, filtrado, control de temperatura, control de humedad, número de renovaciones de aire, etc.
La gran cantidad de conductos y unidades climatizadores utilizados por el sistema de ventilación y AA requieren una gestión automatizada y mantenimiento de los equipos, la complejidad y sofisticación de los sistemas de climatización está aumentando y esto significa que el riesgo de propagación de virus a través de ellos también aumenta exponencialmente, por lo tanto, el diseño de estos sistemas debe reducir esta posibilidad y garantizar la seguridad de los usuarios. La incorporación de “zonas verdes” favorece la posibilidad de potenciar la ventilación cruzada en las zonas del hospital que no requieran condiciones ambientales estrictas.
08.-Sostenibilidad: Hospitales Ecológicos.
El concepto de sostenibilidad se aplica comúnmente a la capacidad de no abusar de los recursos naturales que debe adquirir la sociedad actual con el fin de no comprometer el futuro de las generaciones futuras.
La sostenibilidad y el respeto del medio ambiente deben ser una de las premisas de las futuras construcciones, esta voluntad y compromiso con la sostenibilidad la incorporamos al “decálogo” en el diseño del hospital de Alcorcón en 1997; el calentamiento global al que hemos llevado el planeta Tierra, nos obliga aún más a reducir la carbonización de los edificios desde la etapa inicial de extracción de las materias primas utilizadas para la fabricación de los materiales que intervienen en la construcción de los edificios.
Los hospitales consumen grandes cantidades de energía, diseñar y construir previendo la máxima reducción del consumo energético durante el funcionamiento es una obligación ineludible, por ello situar y orientar adecuadamente el edificio, fomentando la ventilación y la llegada de luz natural así como aislar adecuadamente “las pieles exteriores” del edificio para evitar las ganancias y pérdidas de calor-frío es fundamental, si bien la obtención de las certificaciones energéticas del edificio actualmente no son obligatorias, si comienza a percibirse un cambio en este sentido (LEED, GREEN BUILDING COUNCIL, PASSIVHOUSE; BREEAM, etc.)
La utilización de energías verdes como alternativa a los derivados del petróleo está permitiendo la incorporación de sistemas fotovoltaicos para generar la energía propia en los edificios, es previsible un incremento notable de estas tecnologías en los próximos años con el objetivo “net zero energy”
Los Hospitales utilizan de manera intensiva uno de los recursos más necesarios para la vida como es el agua, diseñar las infraestructuras hospitalarias previendo la reducción de los consumos de agua, recuperando en algunos casos el agua utilizada para usos de jardinería es una opción importante así como la reducción de los residuos generados por la actividad diaria del hospital; en los próximos (2025-2030) años se exigirá que los hospitales cumplan con el objetivo “zero residuos”.
09.-Tecnología.
Los avances tecnológicos están introduciendo modificaciones importantes en la forma en la que utilizamos los hospitales. El desarrollo de “e-health” es la nueva tendencia en tecnología de la información en los hospitales, ayudando al personal médico a compartir y analizar información online, compartiendo información y experiencias con pacientes a través de internet.
Alguna aproximación conceptual al hospital del futuro se percibe “como una costelación de servicios conectados por medio de redes informáticas con un gran ancho de banda”, más que complejo de edificios; lo importante de esa visión ya no tan futurista es la posibilidad de contrastar la información clínica de los tratamientos y diagnósticos de los pacientes en cualquier lugar del planeta con gran rapidez “globalización”
El rápido desarrollo de la IA y su aplicación a cualquier actividad del ser humano está dando lugar a la próxima revolución industrial, la industria de la Salud es la segunda en aplicación de la alta tecnología después del sector militar, con toda seguridad en muy poco tiempo numerosas aplicaciones serán habituales en el sector de la Salud. Ahora mismo ya se han incorporado grandes impresoras 3D en el proceso constructivo del Al Dayan Health District Hospital en Doha (OMA Arquitectos).
10.-Calidad Arquitectónica.
Hace 20 siglos, Vitrubio expresaba muy bien en su obra “Diez libros de Arquitectura” las 3 cualidades fundamentales de los edificios “Utilitas,Firmitas, Venustas”; la primera de ellas tiene que ver con la función y la capacidad de crear orden social, la segunda expresa la resistencia y durabilidad para soportar el desgaste generado por el uso y finalmente la tercera se refiere al placer que produce la belleza de las formas, han transcurrido 2.000 años y su legado sigue vigente
Actualmente la construcción y operación de los hospitales como muchas otras tipologías arquitectónicas, deben lograr un equilibrio entre utilidad, durabilidad, estética y coste económico no, solamente de la construcción sino además considerar los costes totales de explotación; como arquitectos e ingenieros nuestra formación y preparación implica el compromiso de servir a la sociedad resolviendo y dando forma a programas complejos mediante soluciones simples, materiales duraderos y técnicas de construcción sostenibles que garanticen una arquitectura de calidad.
Luis Fernández Inglada (Valladolid 1953, España). Escuela Técnica Superior de Arquitectura de Madrid (ETSAM) graduado en 1980. Inicia su carrera profesional en el estudio del Arquitecto Fernando Flórez Plaza. En 1978 se desplaza a Irán para el desarrollo de los Hospitales en Kermán, Yadh y Teherán, regresando a España a finales de 1978 como consecuencia del comienzo de la Revolución Islámica.
En 1983 forma estudio junto con el arquitecto Juan José Arévalo Camacho (www.inglada-arevalo.com), manteniendo la relación profesional con el INP y el posterior INSALUD (Instituto Nacional de La Salud), organismo nacional responsable de la planificación y la construcción de las infraestructuras hospitalarias del Estado. Durante los años 90 realiza proyectos en Angola (Luanda), Belize, Malawi, Sultanato de Omán. Como consultor del BID realiza estudios y propuestas de hospitales para La República Dominicana (La Vega, La Romana) y la República de Panamá (Penonomé y Chitre).
La trayectoria profesional se complementa con la asistencia a congresos nacionales e internacionales sobre concepción y diseño de infraestructuras hospitalarias.
lfinglada@inglada-arevaloarquitectos.com
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