Los departamentos de emergencia (DE) constituyen la puerta de entrada de los pacientes más críticos al hospital. Se llaman enfermedades tiempo dependientes a aquellas en que los resultados terapéuticos positivos (supervivencia y secuelas) están estrictamente ligados a la velocidad atención. Por ejemplo: el Accidente cererbrovascular (ACV).
En el diseño de nuestro hospital, que tiene menos de un año de funcionamiento, se decidió ubicar el tomógrafo en el interior de la sala de emergencias. Se construyó un sector específico con la correspondiente protección plomada, asegurando comunicación directa e inmediata con el DE.
El resultado de esta adaptación es un tiempo puerta a imagen <8 minutos cuando el paciente ingresa en ambulancia. Se definió un protocolo de ACV con prenotificación y derivación directa al tomógrafo en la misma camilla de la ambulancia, administrando el tratamiento en la misma sala de tomografía logrando tiempos puerta a droga <20 minutos.
Consideramos que el diseño exprofeso de un departamento de emergencias impacta directamente en el flujo de pacientes permitiendo mejorar los resultados en patologías tiempo dependientes como el ACV y el trauma.
El Accidente Cerebrovascular (ACV) se define como un episodio de déficit neurológico focal de inicio súbito secundario a una alteración circulatoria en un territorio vascular a nivel encefálico, retiniano y/o medular y que produce una lesión visible en neuroimágenes. Se estima que en la argentina ocurren unos 60.000 ACV al año siendo la primera causa de discapacidad y la tercera o cuarta causa de mortalidad[i]. Existen dos grandes tipos de ACV: isquémicos (87% del total) y hemorrágicos[ii]. Siendo indispensable la tomografía para diferenciarlos y definir la terapéutica específica para cada tipo.
El ACV isquémico en particular es una enfermedad tiempo dependiente secundaria a la trombosis aguda de un vaso de cualquier calibre (pequeños vasos hasta comprometer los grandes troncos vasculares de la circulación cerebral). El objetivo del tratamiento agudo del ACV isquémico es la estabilización del paciente y la recanalización de los vasos afectados a través de un fármaco trombolítico endovenoso (alteplase o rtPA) y/o la tombectomía mecánca. A través de estos procedimientos, se puede liberar la obstrucción del vaso restaurando perfusión al tejido encefálico afectado disminuyendo las secuelas.
La ventana terapéutica para realizar trombólisis endovenosa es estrecha: 4.5hs desde el inicio de los síntomas o la última vez que el paciente fue visto normal siendo mejores los resultados cuanto antes se instaure la terapia por lo que se requiere un protocolo estructurado para lograr todo el proceso diagnóstico necesario que lleva a la administración del fibrinolítico[iii]. En ese protocolo es central la realización inmediata de una neuroimagen como la tomografía de cerebro (sin contraste) y angiotomografía (que requiere contraste endovenoso). La tomografía permite reconocer la presencia de sangrado u otras contraindicaciones para el tratamiento y a través de la angiotomografía objetivar la obstrucción de un vaso de gran tamaño como la arteria cerebral media, pasible de ser tratado con trombectomía mecánica.
Dada la logística necesaria para el protocolo de ACV se han introducido numerosas estrategias para acortar el tiempo al tratamiento (conocido como puerta aguja) entre ellas, dos muy exitosas son el traslado directo a tomografía desde la ambulancia[iv] (en la misma camilla de la ambulancia conectado al monitor de la ambulancia para evitar pérdidas de tiempo en el traspaso) y la administración de rtPA en el mismo tomógrafo[v]. Ambas estrategias son potenciadas si el centro ha recibido prenotificación por parte del sistema prehospitalario[vi] (pudiendo preparar el tomógrafo para recibir al paciente) y también por factores estructurales como que el tomógrafo se encuentre próximo al departamento de emergencias (similar a lo que ocurre en el trauma donde las distancias >50m entre el tomógrafo y el departamento de emergencias se relacionan a mayor mortalidad)[vii].
Disponer un camino directo al tomógrafo desde el departamento de emergencias y que este se encuentre próximo a dicha área ha mostrado ser beneficioso en la atención del paciente crítico, no solo en ACV sino en otros escenarios críticos[viii].
Disposición del Tomógrafo en el Hospital Central de Pilar
El Hospital Central de Pilar, que comenzó su actividad en mayo de 2023 y que se encuentra próximo a cumplir un año de vida. Atiende aproximadamente 500 consultas de guardia diarias. Tiene como objetivo primordial la atención de emergencias y alta complejidad. Su corazón es un amplio departamento de Emergencias con 15 camas fijas monitorizadas “terapizables” en boxes individuales + 7 puestos móviles que pueden disponerse en caso de situaciones especiales con víctimas múltiples. Las camas están dispuestas en torno a una isla de enfermería con monitoreo central con visión periférica de los boxes individuales (Ref 1 en plano). Además cuenta con áreas de internación clínica y críticas, hemodinamia, quirófanos de última tecnología, etc.
El tomógrafo en emergencias es un Tomógrafo Multislice Siemens Somatom Force de 16 filas que está dispuesto en una sala específica con la protección correspondiente (Ref 2 en plano). Presenta acceso directo desde el corredor central de la sala de emergencias (Ref 3 en plano) al que se ingresa desde el ingreso de ambulancias (E y flechas en el plano) y también presenta un acceso periférico (Ref 4 en plano) para el resto del hospital. La sala de control del tomógrafo se encuentra integrada a emergencias (Ref 5 en plano). Desde la sala de control se cuenta con un circuito cerrado de TV que permite aun mayor monitoreo del paciente.
Protocolo o Código ACV con el tomógrafo en Emergencia
El código o protocolo de ACV en el Hospital se estructura:
1) Se recibe la prenotificación del SEM o desde el Triage Hospitalario y se pone en alerta al Shock Room, Imágenes (TAC), Laboratorio y miembros del equipo de ACV para optimizar la Recepción.
2) Al arribar al hospital, el equipo de ACV se encuentra esperando al paciente. Tras confirmar identidad, presencia de síntomas y tiempo de evolución, se traslada al paciente con la misma camilla y monitor a la sala de TC[ix], se revisa la historia clínica y el tiempo de evolución, se completa el checklist (criterios de inclusión/exclusión para administrar rtPA), se revisan nuevamente los signos vitales, se obtiene en lo posible el consentimiento para la terapia de recanalización y, al acostar al paciente en el tomógrafo, se completa la evaluación neurológica, se obtienen los accesos vasculares, glucemia capilar y muestras de laboratorio.
3) Se Obtiene la tomografía para excluir contraindicaciones estructurales como el sangrado.
4) En caso de que el paciente presente indicaciones para tratamiento fibrinolítico y no tenga contraindicaciones y se encuentre dentro de la ventana terapéutica temporal de 4.5hs se administra el bolo inicial en la sala de TC bajo monitoreo.
5) Se completa la infusión de rtPA en Shock Room o unidad Crítica durante 60minutos con monitorización estricto de signos vitales y estado neurológico.
Este protocolo estructurado fusiona los equipos prehospitalario e intrahospitalario y pone al tomógrafo en el centro de la escena de operaciones, como ocurre con la sala de hemodinamia en el caso del infarto de miocardio. El código o protocolo ACV es la expresión de una dinámica de cuidados continuos e integrados con el mismo objetivo desde el lugar de la emergencia hasta el centro receptor.
Conclusiones
Merced de este protocolo, el tiempo puerta-imagen promedio es de 8 minutos, logrando tiempos puerta aguja menores a 20 minutos.
Creemos que la planificación proactiva de los departamentos de emergencia, donde buscamos máxima eficacia y eficiencia con el menor desperdicio posible, integrando la tomografía a la respuesta de emergencias (como ya ocurre con equipos portátiles de rayos y ecografía) e incluso sumando a salas de hemodinamia[x] para traslado directo sin detenerse en la sala de emergencias[xi] como ya se realiza en el infarto de miocardio[xii] pueden lograr excelentes resultados como los expresados, tanto en ACV como en otras patologías tiempo dependientes.
[i] Ameriso SF, Gomez-Schneider MM, Hawkes MA, et al. Prevalence of stroke in Argentina: A door-to-door population-based study (EstEPA). Int J Stroke. 2021;16(3):280-287. doi:10.1177/1747493020932769
[ii] Martin SS, Aday AW, Almarzooq ZI, et al. 2024 Heart Disease and Stroke Statistics: A Report of US and Global Data From the American Heart Association. Circulation. 2024;149(8):e347-e913. doi:10.1161/CIR.0000000000001209
[iii] Pigretti SG, Alet MJ, Mamani CE, et al. Consenso sobre accidente cerebrovascular isquémico agudo [Consensus on acute ischemic stroke]. Medicina (B Aires). 2019;79 Suppl 2:1-46.
[iv] Wu TY, Coleman E, Wright SL, Mason DF, Reimers J, Duncan R, Griffiths M, Hurrell M, Dixon D, Weaver J, Meretoja A, Fink JN. Helsinki Stroke Model Is Transferrable With “Real-World” Resources and Reduced Stroke Thrombolysis Delay to 34 min in Christchurch. Front Neurol. 2018 Apr 30;9:290. doi: 10.3389/fneur.2018.00290. PMID: 29760676; PMCID: PMC5937050.
[v] Caputo LM, Jensen J, Whaley M, Kozlowski MJ, Fanale CV, Wagner JC, Orlando A, Bar-Or D. How a CT-Direct Protocol at an American Comprehensive Stroke Center Led to Door-to-Needle Times Less Than 30 Minutes. Neurohospitalist. 2017 Apr;7(2):70-73. doi: 10.1177/1941874416672783. Epub 2016 Oct 21. PMID: 28400899; PMCID: PMC5382655.
[vi] Savia A. Nuevas perspectivas en el manejo prehospitalario del accidente cerebrovascular. Neurología Argentina. 2020;260–270(4). Available from: https://doi.org/10.1016/j.neuarg.2020.07.004
[vii] Huber-Wagner S, Mand C, Ruchholtz S, et al. Effect of the localisation of the CT scanner during trauma resuscitation on survival — a retrospective, multicentre study. Injury. 2014;45 Suppl 3:S76-S82. doi:10.1016/j.injury.2014.08.022
[viii] Furugori S, Kato M, Abe T, Iwashita M, Morimura N. Treating patients in a trauma room equipped with computed tomography and patients’ mortality: a non-controlled comparison study. World J Emerg Surg. 2018;13:16. Published 2018 Mar 27. doi:10.1186/s13017-018-0176-3
[ix] Savia A. Nuevas perspectivas en el manejo prehospitalario del accidente cerebrovascular. Neurología Argentina 2020. https://doi.org/10.1016/j.neuarg.2020.07.004
[x] Wada D, Nakamori Y, Kanayama S, et al. First installation of a dual-room IVR-CT system in the emergency room. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2018;26(1):17. Published 2018 Mar 5. doi:10.1186/s13049-018-0484-3
[xi] Requena M, Ren Z, Ribo M. Direct Transfer to Angiosuite in Acute Stroke: Why, When, and How?. Neurology. 2021;97(20 Suppl 2):S34-S41. doi:10.1212/WNL.0000000000012799
[xii] Meisel SR, Kleiner-Shochat M, Abu-Fanne R, et al. Direct Admission of Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction to the Catheterization Laboratory Shortens Pain-to-Balloon and Door-to-Balloon Time Intervals but Only the Pain-to-Balloon Interval Impacts Short- and Long-Term Mortality. J Am Heart Assoc. 2021;10(1):e018343. doi:10.1161/JAHA.120.018343
Adolfo Savia es médico emergentólogo. Jefe del Departamento de Emergencias. Hospital Central de Pilar. Provincia de Buenos Aires. Argentina.
Mail: adolfo.savia@gmail.com
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