Cuando nos planteamos ¿Qué Centros de Salud, público o privado, de alta, mediana o baja complejidad queremos hacer? ¿Qué calidad pretendemos lograr? ¿Qué parámetros debemos usar?
Tomando en cuenta que el Ser Humano (el Paciente, su familia y el Personal del hospital) como hijo de Dios, es el objeto primario y último de nuestra atención, debemos, obligatoriamente, definir los Criterios de Proyecto, tanto de Arquitectura como de las Especialidades de la Ingeniería.
Podemos enumerar, en forma ni exclusiva ni excluyente, algunos criterios:
El Hospital es un edificio de Alta Complejidad Tecnológica, Constructiva y Clínica, sea cual sea su tamaño; debe ser un edificio seguro, funcional, accesible universalmente, incluyente, humanizado, amigable con los Pacientes, el Personal, respetuoso del medio ambiente, eficiente, autosustentable, sostenible, lógico y coherente con su destino.
Su planificación debe estar basada en: la evidencia, la calidad de su terreno.
Su ubicación, proyecto, edificio y operación deben estudiarse detenidamente para que funcione siempre y en cualquier circunstancia (antes, durante y después de ocurrida una catástrofe); debe ser flexible a los cambios en el tiempo y según los avances de la medicina y la tecnología.
Habrá que respetar y/o plasmar su valor histórico, estético, y simbólico; debeconcurrir a su identidad, la propia del lugar.
| Es imperioso salvar: La Vida y Dignidad de las Personas, la Inversión y la Función.
Un antiguo adagio dice que… “Ninguna Cadena es más fuerte que su eslabón más débil”. ¡¡¡Si fallan las Circulaciones…!!! |
Las Circulaciones
Las circulaciones, horizontales y verticales, son las que permiten que los distintos procesos, generales y particulares, que ocurren en un hospital para la atención de los pacientes se puedan realizar. La estructura funcional que conforman permitirá los cambios, en el tiempo, de los Servicios a los que relacionan.
Para eso, las circulaciones exigen condiciones, entre ellas: su segregación dependiendo del tipo de usuario, su calidad material, su habitabilidad, su seguridad, sus dimensiones (ancho, largo, alto), su exclusividad, su fluidez y otras.
De ahí resulta que, tanto su participación como influencia recíproca en la superficie definitiva del recito asistencial, sea crucial y, muchas veces, no calculable o medible hasta el término del proyecto.
Hay razones para prever que en el tiempo esa influencia sea creciente debido a la complejidad, tanto médica clínica del centro (equipamiento altamente exigente) como industrial (más instalaciones), mayores demandas y requerimientos de los Pacientes y Personal (calidad de atención, comodidad, privacidad), mayores y nuevas patologías que atender (obesidad mórbida, ancianidad, pandemias).
Su impacto se verá reflejado en mayores dimensiones de las circulaciones y, por consiguiente, en mayor proporción o porcentaje de las circulaciones con respecto a la superficie útil de los centros de Salud.
1.- Los Procesos que en Las Circulaciones ocurren
(gráficos tomados de Guía MINSAL[1])
Vinculan todos los Servicios y Recintos del hospital, permiten realizar los Procesos clínicos, administrativos, de traslado y de abastecimiento, necesarios para la atención integral de los Pacientes; Permiten las relaciones funcionales;
Facilitan la funcionalidad de Servicios y Recintos y los Proceso de Escapes; permitiendo incluso los encuentros informales y las conversaciones casuales entre Pacientes y Personal.
Como ejemplos de los Procesos, se copia algunos gráficos, con los pasos que sigue un paciente crítico en procura de Salud, una paciente de parto, un paciente intrahospitalario y otros. En estos gráficos se da valor a la variable Proximidad física necesaria entre Servicios (primer dígito) y, el segundo dígito a la variable Frecuencia de comunicación entre Servicios. En aquellos casos en que solamente se indique un sólo dígito, se hace mención a la variable de Proximidad[2].
Ejemplo 1.- Proceso atención Paciente Crítico.
Ejemplo 2.- Proceso atención Paciente Obstétrico. Sala de Parto Integral
Ejemplo 3.- Proceso atención Paciente Intrahospitalario
Ejemplo 4.- Proceso Visitas a Hospitalizados (internados). Tiende a perturbar la
atención al Paciente. Requiere espacios de circulación y estadía propios.
Ejemplo 5.- Proceso atención Paciente Ambulatorio o Externo
SOME: Recepción
CDT: Centro Diagnóstico Terapéutico
PH: Paciente que se Hospitaliza
Calificación de Frecuencia/Proximidad 1 1 (Frecuencia con la que se realiza ese conexión y la proximidad que debiera haber entre Servicios o Unidades del hospital)
2.- Condiciones y Exigencias de Las Circulaciones
2.1.- Fluidez en las Circulaciones:
Esto exige que sean: claras, precisas, con simplicidad de recorridos, sin inflexiones bruscas en su dirección; sencillas de identificación y orientación.
Es necesario tomar en cuenta la longitud adecuada de la vía, evitando recorridos inútiles, sobre todo los del Personal, cuya duración apropiada del desplazamiento permitirá una mejor y oportuna atención. La proximidad de Servicios según la alta, media o baja frecuencia de uso de los recursos complementarios, es fundamental.
Las dimensiones, anchos y alturas convenientes de pasillos puertas y vanos, permitirá el desplazamiento rápido de Pacientes e Insumos, incluso del acceso de nuevo Equipamiento en caso de reemplazo.
Se debe tomar en cuenta el cruce de camas normales, bariátricas y de grandes quemados e incubadoras para neonatos, además de los traslados de Pacientes intrahospital que requieren equipamie nto especial de transporte (obesos mórbidos, sillas especiales) y el ingreso y desplazamiento de equipos (médico clínicos e industriales)
Influye el tamaño apropiado de ascensores y montacamas, cada vez más espaciosos, con amplia área de llegada en cada piso.
Los pavimentos deberán ser resistentes al tráfico y los pisos sin cambio de niveles.
Vías libres de obstáculos o actividad de personas. Para evitar la acumulación de objetos o el uso de las circulaciones como salas de espera y/o de atención de pacientes, debe preverse los espacios de guardado correspondientes y los espacios de estar.
2.2.- Seguridad y No Vulnerabilidad
Cualquier punto del Establecimiento que sea vulnerable compromete la seguridad de todo el Hospital, para lo cual hay que abordar, exhaustiva y coordinadamente, todos los Estudios y Proyectos de las distintas Especialidades de Arquitectura e Ingeniería, la estructuración de la no-estructura[3], afianzamientos, anclajes; Vías libres o protegidas de riesgo de terremotos y maremotos, incendio, explosión, derrames, desprendimientos de acabados, volcamiento o colapso, vientos huracanados, acción climática extrema; Materialidad apropiada en: revestimientos muros, pisos y cielo-falsos de las Circulaciones (Firmeza, altura, incombustibilidad);
Barandas altas; Frente a ventanas
Pasamanos en Pasillos, Halles y Esperas
Barandas seguras: h= 1,30 mínimo
En varios casos la Seguridad y la Accesibilidad Universal se complementan:
Por seguridad, las puertas de baños deben hacia afuera y sin obstruir la circulación.
Con este mismo fin y por accesibilidad universal, se requiere de un espacio para que un paciente en sillas de ruedas o con bastones, en baños de uso universal, pueda operar las puertas sin prisa. Espacios habitualmente no incluidos en los PMA/PRT.
Vías de Acceso y Evacuación
2.3.- Habitabilidad: aquí confluyen la buena ventilación sin corrientes de aire; la buena iluminación, tanto natural como artificial, considerando que los Pacientes en cama o camilla se desplazan mirando hacia arriba, la sucesión de luces del cielo falso pueden enceguecerlo (una luz indirecta será más apropiada); la adecuada climatización según la época del año; el color; muchos de ellos factores sensoriales de los que trata la “neuroarquitectura”.
2.4.-Exclusividad e Infalibilidad:
Para una correcta gestión y trazabilidad de flujos los controles de acceso permitirán la exclusividad del uso de las circulaciones y así evitar interferencias y aumento de infecciones intrahospitalarias. Tecnologías actuales entregan una gran cantidad de soluciones tanto biométicas como táctiles.
Las puertas juegan un rol importantísimo en lograr este objetivo: automáticas, manuales, de abatir, de corredera, giratoria, oscilobatientes, pivotantes, plegables, herméticas, cortafuego, con protección radiológica, libres de descargas electrostáticas, antipánico, acústicas, antibacterianas, antivandálicas, resistentes al impacto, opacas o transparentes, con o sin control visual de privacidad, etc.
La infalibilidad de las circulaciones considera la certeza de llegar al lugar deseado sin pérdidas de tiempo y sin equivocaciones producto de no conocer el edificio.
Un análisis de flujos de un hospital[4] sirve para determinar el tipo de control, autorización o impedimento de entrar en un Servicio determinado, según el tipo y condición del usuario potencial.
3.- Su División, Separación, Segregación
Estos conceptos están asociados a los de división, diferenciación, segregación de las Circulaciones, separación, exclusividad, especificidad, combinación (circulaciones mixtas controladas) y al Concepto de INATRAVESABILIDAD de la Unidades. Es decir: a cada unidad asistencial, en el Centro hospitalario, debe llegarse por vías distintas, según el usuario, sin equivocaciones, sin cruzar por dentro de un Servicio para alcanzar otro.
Pueden asimilarse a los Sistemas Digestivo y Circulatorio del Cuerpo Humano: si la alimentación y la sangre no fluyen por sus propios conductos y cumplen su propia función no hay vida.
Esto se refiere tanto a las vías horizontales como a las verticales: ascensores públicos, ascensores internos de Personal, montacamas, montacamillas y montacargas. Incluye los Accesos segregados, tanto vehiculares como peatonales:
Pacientes ambulatorios y público general, Servicios y abastecimiento, Personal, ambulancias, taxis.
Ejemplo en atención Abierta. Desplazamiento independiente por cada vía exclusiva.
El encuentro de ambos usuarios, Pacientes ambulatorios y Personal de la Salud, se producirá en el consultorio, en la sala de examen, en torno a la camilla de observación, llegando a ellos por circulaciones controladas, sino exclusivas también y deseables.
4.- Su Participación o Influencia recíproca en la Superficie
Lo anteriormente relatado da a entender que la participación o influencia de las circulaciones impacta de manera decisiva en la superficie de un centro de Salud, tanto en la Atención Abierta como en la Atención Cerrada (Internación); en los Servicios y en los Recintos particulares de cada Unidad clínica.
Algunos ejemplos reales pueden ilustrar mejor lo aseverado.
En un Estudio comparativo, hecho en el Ministerio de Salud de Chile -MINSAL- en el 2002 y revisado en 2007, se pudo comprobar que, incluso la premisa original, habitual en los PMA/PRT (30% de la superficie total de un hospital está destinado a circulaciones) era errónea, estableciéndose en 36,38%. Hoy, incluso, debe ser mayor la proporción.
Para lograr ese guarismo el coeficiente de circulaciones debía ser igual a 1,57 de acuerdo con el siguiente cuadro. Ejemplo:
| Listado de Recintos según PMA/PRT | Superficie unitaria en m² |
| Recinto a | V,00 |
| Recinto b | W,00 |
| Recinto c | X,00 |
| Recinto d | Y,00 |
| Etc | Z,00 |
| Subtotal | 100,00 m² superficie útil |
| +57% (equivalente al 36% del total) | 57,00 m² superficie circulaciones |
| Total Superficie Hospital (ejemplo) | 157,00 m² |
En los siguientes gráficos y alternativas de ejemplos reales se compara la cantidad de camas por sala de internación versus el largo de las circulaciones y la Superficie de circulaciones en relación con la cantidad de camas por habitación.
Cuadro de Comparación 2
Cuadro de Comparación 1
Cuadro de Comparación 2
El Cálculo de la Superficie para la elaboración del PMA/PRT, de un Centro de Salud debe ser sólo referencial, teniendo en cuenta las diferencias que puede haber al tomar una decisión de proyecto.
Otros aspectos de ese cálculo que toman fuerza cada vez mayor y son Factores de Crecimiento, podrían resumirse como sigue:
Debe tenerse presente la funcionalidad interna de cada recinto, su mobiliario, equipamiento y sus flujos; la posible adaptabilidad a otros usos en el tiempo; a la reconversión de espacios y las posibles ampliaciones planificadas, en casos de pandemias y catástrofes.
Las condicionantes del Equipamiento médico clínico o industrial y mobiliario, incorporado, habitualmente, más tarde;
Mayores requerimientos de las Instalaciones sanitarias, eléctricas, climatización, etc. y sus recorridos por ductos, pisos técnicos y cielo-falsos.
Las facilidades para el aseo y limpieza de recintos y circulaciones;
Debe permitir variaciones en el Proyecto por razones planimétricas o de localización en el terreno;
Hospital de Puerto Montt. Circulaciones diferenciadas, Aprovechamiento de la pendiente del terreno
Ej.: Anverso y reverso de las Secadoras de ropa en Lavandería (Fotos del Autor)
Mayores espacios para Recintos Técnicos debido a nuevas tecnologías incorporadas a los edificios;
Espacio Disipadores de Energía Sísmica
Piso Mecánico sobre Área Quirúrgica
Mayor largo de circulaciones por habitaciones de 2 camas en vez de 3;
Mayor ancho y largo de camas con mayores prestaciones obligan a mayor ancho de pasillos;
Aumento de personas obesas y adultos mayores con bastones o en sillas de rueda o camillas en áreas tradicionalmente ambulatorias, (accesibilidad universal).
Concepto “hospital amigo” mayor área en esperas de familiares; el mismo concepto incluye espacios para cafetería, máquinas expendedoras de bebidas y afines, automáticos, teléfonos, pequeñas tiendas de regalos, espacios para asientos frente a mesón de informaciones y atención al público, incorporación de áreas interculturales;
En algunas localidades, como forma de acogida y aprovechamiento de la luz, debido al clima más riguroso y la eficiencia del edificio es necesario incluir cortavientos en las puertas de acceso y amplios atrios como espacios interiores-exteriores.
Aplicación de mejores módulos estructurales.
Circulaciones más amplias para el ingreso y desplazamiento de equipos (médico clínicos e industriales), distintas a las Esperas;
Áreas de ampliaciones.
Escalas y Rampas de Escape
Conclusión y Reflexión.
En prevención de nuevas “pandemias”, para permitir la flexibilidad de reconversión de ciertas áreas sobre todo las áreas críticas:
¿Doble Circulación o Pasillo de Retorno?
¿Flujos funcionales unidireccionales en Quirófanos y Áreas críticas?
¿Cambios de flujos y presión de aire de positiva a negativa y viceversa?
¿Como pasillo de circulación de servicio? ¿Como defensa de catástrofes y
Cortafuego?
¿Como vía de evacuación y descongestión del área de monitoreo y como mitigación de la luz?
¿Permitiría cambios para atención de pacientes contaminantes o pacientes contaminables?
“El Hospital tiene la Superficie que tiene que tener” y no necesariamente la del
PMA/PRT.
Álvaro Prieto Lindholm es arquitecto (Universidad Católica de Chile 1969). Magíster en Arquitectura (Universidad Católica de Chile 2004). Estudios y Proyectos de Arquitectura para la Salud: desde 1959 a la fecha con más un millón y medio de metros cuadrados proyectados.
Profesor de 6° año y Título en Arquitectura Hospitalaria, Universidad de Santiago de Chile desde 2015 a la fecha. Profesor de Diplomado en Arquitectura Hospitalaria Universidad de Chile. Socio Fundador ex Director y ex Presidente de la Asociación Chilena de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria, AARQHOS.
Mail: prietolindholm.arq@gmail.com
[1] Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. Ministerio de Salud, 2001
División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial. Departamento Desarrollo de la Red Asistencial
Registro de propiedad intelectual Nº 123.359, diciembre de 2001
I.S.B.N. 956-7711-27-5. 1era Edición, diciembre de 2001
[2] Valor 1 indica que debe haber un alto grado de proximidad en la relación funcional entre servicios
2 indica que es correcto que haya un mediano grado de proximidad entre servicios
3 indica que no es necesaria la proximidad entre servicios
Respecto de la frecuencia de los procesos, los parámetros son los siguientes:
Valor 1 indica que hay un alto grado de frecuencia en el uso de esa relación;
2 indica que la frecuencia en el uso de esa relación es regular.
3 indica que la frecuencia en el uso de esa relación es baja.
[3] Algunos de esos elementos arquitectónicos no estructurales que puedan afectar a las circulaciones,
pueden ser: Divisiones interiores vidriadas o llenas, plomadas, húmedas, cortafuegos;
Fachadas doble piel (Habitabilidad)
Cielos Falsos: fijos, desmontables (Desprendimiento), Techos o cubiertas, Antepechos y antetechos
Puertas, Puertas Especiales (cortafuego, plomadas), Barandas de escaleras y balcones
Vías de Escapes y las vías de circulación perimetral
Lámparas de las circulaciones
Revestimientos
Vidrios y ventanas, Muros cortina
Señalización, Ornamentación
Marquesinas
Cubrejuntas Dilatación
Escapes Seguridad en rampas y escaleras
[4] Modelo esquemático del flujo de pacientes en el Hospital de La Samaritana mediante dinámica de sistemas. Boletín de Investigación CIHUS. Junio 2015. Elaboración GRUPSA Door Systems (España)
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