Desde mediados de los ’90, empresas de tercerización internacionales desembarcaron en Argentina y Latino América para competir con las empresas locales en la oferta de servicios. Para diferenciarse exponían su experiencia europea en la atención de contratos de asociación pública – privada, personal altamente capacitado, aplicación de mejores prácticas e indicadores de gestión, utilización de softwares de gestión y certificaciones en Normas ISO.
Efectivamente, ese era el camino que estaba tomando el mantenimiento en el mundo.
Ingresando en el siglo XXI, los Congresos Iberoamericanos y Mundiales de Mantenimiento, organizados por diversas instituciones internacionales, entre ellas la Federación Iberoamericana de Mantenimiento (FIM), indicaban que se estaba frente a un nuevo cambio generacional en el mantenimiento, donde lo importante en esa disciplina era el manejo de la información, para una correcta toma de decisiones en la gestión de los activos.
Se ingresaba en la cuarta generación del mantenimiento, fase donde se pone el foco en el alto costo económico de los equipos, se destaca la importancia de mantenerlos en óptimas condiciones de funcionamiento y se considera que todo lo que pasa en una instalación es significativo para hacerla confiable y poder extender su ciclo de vida.
Paralelamente, la práctica hospitalaria eficiente coincide en la necesidad de contar, desde el inicio de la operación, con un modelo operativo que regule el funcionamiento de la institución e incentive el desarrollo de los servicios operativos y el mantenimiento de sus instalaciones.
Gestionar la operación de un hospital implica manejar información que se genera desde la génesis del proyecto, durante la obra, compra, instalación y también en la puesta en marcha. Cada una de estas etapas implica la toma de decisiones, marchas, contramarchas, atrasos, aceleraciones que impactan sobre las instalaciones y afectan su ciclo de vida.
En consecuencia, conocer esa información es fundamental al momento de planificar la logística y el mantenimiento, y esto requiere de la utilización de un software adecuado para la recolección, administración y evaluación de la gran cantidad de datos generados.
La Pas 55, generada en Reino Unido, vino a intentar ordenar todos estos conceptos, estableciendo especificaciones para la gestión optimizada de los activos físicos. Tras 10 años de discusiones en los ámbitos de mantenimiento internacional la PAS 55 deviene, a partir de 2014, en la Norma ISO 55.001 de Gestión de Activos.
La utilización masiva del modelo de proyectos de Asociación Público Privados (APP), también se inició en Reino Unido hacia 1990, bajo el nombre de Iniciativas de Financiación Privada (PFI), para la administración de contratos a largo plazo. Lo importante de este tipo de contratos es que permite un flujo continuo de caja, desde el sector privado, para asegurar la construcción, operación y mantenimiento de la infraestructura durante el tiempo de duración del contrato.
En el sector de la Salud se manifiesta en que un grupo inversor (constructor, operador, financiador) se asocia para desarrollar una infraestructura hospitalaria, la que pondrá a disposición de un ente púbico que proporciona la parte médica y asume el uso de esa infraestructura bajo un sistema de leasing que, mediante un pago mensual, le asegura que a la finalización del contrato es dueño del recurso físico, que estará en perfectas condiciones operativas. Para asegurarlo, durante la vigencia del contrato se deberá realizar una permanente evaluación de las condiciones de operación y mantenimiento.
Existe una gran diversidad de modelos de contratación APP. Cada contrato de este tipo es un traje a medida que deben confeccionar los países, sus gobiernos y cada sector específico, para resolver las necesidades de acuerdo con sus oportunidades y posibilidades. De hecho, entre 1990 y 2009, numerosos países siguieron los pasos del Reino Unido, lo hicieron los pertenecientes al Commonwealth: Australia, Canadá, India y otros; pero también USA y varios países de la Comunidad Europea que, en ese período, firmaron 1400 contratos APP, por 260 miles de millones de euros.
A partir de 2010 se invirtió la tendencia en los países europeos y disminuyeron los contratos APP pero, a pesar de las críticas, continuaron en América Latina, cuyos gobiernos habían descubierto la modalidad de financiar proyectos de infraestructura y que los pagaran los gobiernos que siguieran.
Los contratos APP son muy controvertidos, no hay consenso en cuenta a su eficiencia económica ya que no ha sido posible, en palabras del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), establecer estadísticas confiables: sobre los proyectos exitosos no hay mucha información y, por lo general, se mantienen en reserva y los fallidos son aquellos que alcanzan la prensa y sobre los que se tejen las estadísticas negativas.
No es intención de esta nota terciar en esta controversia, sólo compartir la experiencia personal de haber trabajado desde 2006 hasta la fecha en diversos proyectos de APP en Latinoamérica, lo que me llevó a investigar la inserción del Facility Management en este tipo de proyectos desde sus inicios en Reino Unido, para aplicar sus enseñanzas.
Los proyectos APP entroncaron con la Gestión de Activos como una forma de integrar a todas las áreas de la organización y lograr administrar equipos e instalaciones durante todo su Ciclo de Vida del Activo, abarcando las etapas de diseño, proyecto, construcción, operación, mantenimiento y rehabilitación, o incluso, su desafectación, con el objeto de privilegiar los procesos productivos de manera consistente con los requerimientos de los Sistemas de Gestión.
Los contratos APP en el sector salud establecen desde los pliegos licitatorios contar con un modelo operativo al momento de la puesta en marcha del hospital, y eso marca una diferencia, porque no puede ser cualquier modelo operativo, sino uno ajustado a la infraestructura del hospital que se entrega y esto incluye un plan de gestión medioambiental, un programa de gestión operativo, un plan operativo para la administración de los servicios y el plan de gestión de activos.
Los modelos operativos PFI desarrollados en Reino Unido incorporaron en lo documental las tendencias surgidas de los modelos de gestión de activos y del facility management, y los continuadores en el desarrollo de modelos APP en Latinoamérica incorporaron esta tendencia a los pliegos y contratos.
Como predicamos desde las Diplomaturas de Ingeniería Hospitalaria, este es un gran avance porque al momento de la inauguración del hospital, se cuenta con un modelo operativo con lineamientos de funcionamiento, principales relaciones con sectores y procesos médicos, prioridades, recorridos, flujos, cantidades, calidades, responsabilidades, etc. Es decir, los qué, los dóndes, los cuándos, los quienes y los cómo de cada proceso y el cómo controlarlos para que no haya penalidades.
Este esquema es importante porque establece una guía inicial sobre lo que debe hacerse, y que no, durante el desarrollo del contrato APP y provee parámetros tangibles para lograr acuerdos entre los componentes de las alianzas tanto entre los privados, como con el ente público, estableciendo alcances, herramientas, procesos, indicadores e incluso un calendario de actuaciones futuras que prevea actualizaciones o cambios de instalaciones.
En los hospitales gestionados por los modelos tradicionales el modelo se construye en base a prueba y error, día a día y con la experiencia de los empleados que van estableciendo procedimientos orales. Esto se trasmiten por generaciones y raramente se escribe, lo que impacta en las instalaciones. La excepción son las instituciones que acreditan en normas internacionales y requieren validar sus procesos operativos y documentarlos, registrarlos y controlarlos para poder alcanzar ese objetivo.
En los contratos de los proyectos de asociación público-privados se establece claramente que el mantenimiento hospitalario es crucial para garantizar la operatividad y la calidad de los servicios de salud. En estos proyectos, tanto el sector público como el privado comparten responsabilidades, y el mantenimiento adecuado es fundamental para proteger la inversión y brindar atención de calidad a los pacientes. Esto implica establecer parámetros muy altos de gestión eficiente de los recursos y la tecnología para garantizar la continuidad operativa del hospital y la implementación de mejores prácticas de mantenimiento.
En la práctica, la entrega de documentación se hace en 3 etapas:
- El Manual de Organización, que apunta a desarrollar el modelo organizativo y sus interacciones con el proyecto arquitectónico y el modelo de gestión médica, el organigrama operativo, los perfiles profesionales de mandos medios y las políticas que orientaran las prestaciones.
- El Manual de Procesos, que establece los procesos de atención de instalaciones y equipos y de prestación de los servicios operativos, y están en directa relación con los proyectos de ingeniería desarrollados.
- El Manual de Control Gestión, que establece los parámetros que permiten evaluar cada proceso, y constituyen los indicadores que nos dicen si lo que hacemos coincide con lo que se pide y en qué condiciones de confiabilidad, calidad y costos.
Toda esta documentación es utilizada en el proceso de puesta en marcha del hospital para capacitar mandos medios y personal a cargo de la prestación de los servicios.
¿Qué nos permite?
- Una visión integral de las instalaciones, requerimientos de prestaciones y modelo económico basado en su vida útil.
- El dimensionado del equipo técnico necesario (propio y contratado).
- Desarrollar un plan de riesgos para evaluar puntos críticos a mejorar
- Establecer un plan de contingencia para garantizar los servicios en caso de fallo.
- Gestionar la operación, el mantenimiento y los servicios basado en prioridades específicas.
- Planificación de los costos asociados a los activos y a su modelo del ciclo de vida
- Valorar la viabilidad de las infraestructuras en el contexto del proyecto global.
- Identificación de la inversión futura para evaluar mejoras, optimizando costo/retorno.
Bajo estas condiciones, el mantenimiento hospitalario APP puede ser más eficiente que en los hospitales tradicionales, porque el sector privado suele introducir incentivos para la innovación y la mejora continua, en la selección de materiales y equipos que redunda en una mayor calidad de los servicios en el período de explotación y una reducción de los costos de mantenimiento a largo plazo.
Sin embargo, la eficiencia depende en gran medida de la calidad de los contratos de adjudicación y la supervisión aplicada por el sector público, para garantizar que se cumplan los estándares de mantenimiento y se protejan los intereses futuros.
En resumen, mientras que los contratos de APP pueden ofrecer beneficios potenciales en términos de eficiencia y calidad en el mantenimiento de las instalaciones de los servicios de salud, también pueden plantear desafíos significativos en términos de transparencia, costos financieros y calidad de los servicios, lo que lleva a críticas y debates sobre su efectividad y conveniencia.
Armando Juan Negrotti es ingeniero industrial (UCA 1973). Socio de LilacSpace Consultora Internacional, con actividad en Proyectos Hospitalarios y de Asociación Público-Privada en Argentina, México, Chile, Colombia y Perú. Vicepresidente AADAIH 2020, actual y 2016-2018. Secretario de la federación Iberoamericana de Mantenimiento (FIM) período 2009 y actual.
Presidente AADAIH 2018-2020. Presidente Comité Interamericano de Mantenimiento (CAM) 2003-2018. Presidente federación Iberoamericana de mantenimiento (FIM) 2007-2009. Miembro Fundador Global Forum of Maintenance & Asset Mangement 2009-2011.
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