Los que tenemos algunos años recordaremos la imagen de una bellísima Sonia Braga bajando la ladera del Pelourinho de la mano de sus dos maridos: el del momento, Teodoro, que le garantizaba seguridad y respeto pero era aburrido y previsible, y el anterior, Vadinho, vago y borrachín pero seductor y apasionado. La película de Bruno Barreto, basada en el libro homónimo de Jorge Amado[1], plantea la imposibilidad, pero a la vez la fantasía de la protagonista, de tener simultáneamente dos maridos: bien distintos entre sí y encontrando en uno lo que el otro no tiene.
Metafóricamente como Doña Flor, la arquitectura para la salud debería intentar caminar, cada vez más, de la mano de los dos grandes paradigmas donde podemos agrupar los principales conceptos para el diseño de los edificios de atención de la salud: el paradigma clásico o positivista del hospital como máquina de curar, y el paradigma contemporáneo o fenomenológico de la arquitectura salutogénica.
El paradigma del hospital como máquina de curar reúne a las dimensiones hoy tradicionales de la arquitectura hospitalaria, las cuales fueron básicas para los planteos teóricos de los años 60 a los años 80, y para los grandes proyectos de la segunda mitad del siglo pasado. Se basan en una concepción esencialmente funcionalista muy difundida en la arquitectura hospitalaria del siglo XX. El hospital como una máquina de curar es a su vez producto de la concepción del cuerpo humano también como una máquina. Idea ésta muy presente en el paradigma biomédico occidental desde fines del siglo XIX y durante gran parte del siglo XX: el cuerpo humano es una máquina que al fallar (enfermarse) debe ser reparada mecánicamente en su parte descompuesta y para ello ingresa a un taller que se denomina hospital.
Las conceptualizaciones sobre accesos, estructura circulatoria, organización funcional, flexibilidad, crecimiento, función y forma, modulaciones, y articulación con las instalaciones y el equipamiento, son las dimensiones que podemos decir que componen este paradigma.
Al día de hoy el paradigma clásico es aún, no solamente vigente sino también, dominante en muchos proyectos a partir de que sigue siendo central en la formación de los profesionales y en la práctica de la especialidad.
Como superación de los paradigmas del cuerpo humano como una máquina a ser reparada mecánicamente y del hospital como una máquina de curar, entendiendo que los mismos no permiten una compresión más abarcativa de la complejidad del proceso salud/enfermedad/atención y de la complejidad de los espacios de atención de la salud, se han ido explorando otros conceptos o dimensiones que pueden ser agrupados en el paradigma de diseño salutogénico. Para este paradigma, la arquitectura no es curativa pero si puede ser terapéutica ofreciendo un continente que mejore la experiencia de pacientes, acompañantes y personal.
El concepto salutogénico ha sido desarrollado por varios miembros de la International Academy for Design and Health, especialmente por Alain Dilani[2], en contraposición al concepto de patogénico, entendiendo que la arquitectura y el espacio no son neutrales y que pueden provocar estímulos positivos o negativos en el estado de salud de sus usuarios. Aunque puede asimilarse al concepto de humanización, muy utilizado en los últimos años, resulta más amplio y, sobretodo, preciso el término salutogénico. La palabra humanización, si bien se utiliza en este caso en un sentido positivo, no deja de incluir cualquier acción o hecho producido por el ser humano, sea positivo o negativo, pudiendo ser por lo tanto demasiado ambiguo e indefinido.
De todas maneras las elaboraciones conceptuales alrededor del término humanización van en ese mismo sentido. Un ejemplo de ello son los trabajos de Fábio Bitencourt donde explica la teoría de la jerarquía de las necesidades[3] de A. Maslow y F. Herzberg. Estos autores clasifican las necesidades de una persona en 5 niveles: fisiológicas (sed, hambre, abrigo), seguridad (protección contra el peligro), sociales (amistad, pertenencia a grupos), autoestima (reputación, amor) y autorrealización (aprobación social). A medida que las de los niveles más bajos son satisfechas aparecería la necesidad de satisfacción de las que continúan en la escala. Bitencourt ubica la humanización de los espacios para la salud como respuesta a las necesidades más elevadas de la pirámide: autoestima y autorealización, para lo cual también utiliza el concepto de empoderamiento (patient empowerment paradigm).
El concepto salutogénico se articula a su vez con la definición de la Organización Mundial de la Salud[4]: “la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.
Ambos paradigmas, el de salud de la OMS y el del diseño salutogénico, parten de entender a la salud como una construcción cultural, psíquica y subjetiva además de biológica, y de concebir a un edificio para la salud como un hecho arquitectónico donde se realizan procedimientos relacionados con la atención de la enfermedad, donde concurren pacientes y acompañantes con un alto grado de vulnerabilidad física y psíquica, y donde se desempeña personal que trabaja con altos niveles de estrés. Quien asiste a una institución de salud lo hace con una característica particular: concurre por una necesidad habitualmente no placentera. Esta característica produce, por lo tanto, que las personas establezcamos una relación especial con el espacio de los ambientes de salud, diferente a la establecida con otros tipos de espacios. Las emociones y las experiencias son parte central del proceso salud/enfermedad/atención y son influidos por los estímulos ambientales.
Estos planteos, teóricos pero también en la obra construida, han atravesado a la arquitectura como disciplina durante distintos momentos históricos pero han tomado mayor fuerza también en los últimos 30 años, debajo del paraguas de lo fenomenológico y por medio de autores como Juhani Pallasmaa (1996, 2009 y 2016), Steven Holl (2014) y Alberto Campos Baeza (2009). Ellos entienden que el impacto mental de la arquitectura no tiene su origen en un juego formal o estético, sino que surge a partir de la experiencia de quienes transitan la obra construida.
Pallasmaa lo explica de la siguiente manera: “una obra de arquitectura no se experimenta como una serie de imágenes retinianas aisladas; se toca y se vive en su material completo e integrado, en su esencia corporal y espiritual.”[5]
Mientras que para Holl “la arquitectura se entiende inicialmente como una serie de experiencias parciales más que como una totalidad… Reafirma el cuerpo humano como el lugar de la experiencia.”[6]
Como consecuencia de la exploración de estos nuevos aspectos es que han ido apareciendo en la discusión teórica y en los proyectos hospitalarios, a partir de la década de los 90 pero más intensamente en este siglo, nuevas dimensiones como parte de este otro paradigma: función y espacialidad, usuarios y espacialidad, relación con la naturaleza, confort o bienestar, privacidad y sociabilidad, lo visual, acústica, identidad cultural, etc.
Sin embargo no deben entenderse estos paradigmas y estas dimensiones como contradictorios o excluyentes.
El paradigma del hospital como máquina de curar o clásico permite la comprensión y la resolución de los problemas esencialmente funcionales de la arquitectura para la salud. El manejo correcto de sus conceptos y dimensiones es imprescindible para la resolución de edificios que permitan el desenvolvimiento de los procesos de atención de la enfermedad y de cuidado de la salud dentro de ambientes físicos que puedan contener correctamente la gran cantidad de procesos, actores y condicionantes que interactúan en una institución de salud.
El paradigma salutogénico o contemporáneo agrega dimensiones y conceptos que enriquecen la calidad del edificio, y mejoran la experiencia del paciente, los acompañantes y el personal.
Lo interesante es poder incorporar ambos paradigmas en el diseño, articulando y redefiniendo los conceptos de uno y otro.
En un contexto complejo como el que nos ha planteado la pandemia de covid 19, y donde muchas de las intervenciones edilicias que se han realizado para dar respuesta a la emergencia sanitaria implicaron, indefectiblemente por la urgencia y las limitaciones de las plantas físicas, un retroceso en la aplicación de las ideas que asociamos al diseño salutogénico, es imprescindible retomar estos conceptos en la búsqueda de mejores edificios tanto para situaciones normales como de emergencia.
La hermosa Doña Flor no pudo tener simultáneamente sus dos maridos. La moral de la época, así como probablemente la de hoy, no lo permitía.
Aunque con un encanto diferente al del Pelourinho, la arquitectura para la salud en cambio sí puede, y debe, caminar de la mano de estos dos paradigmas aprovechando lo mejor que ofrecen las dimensiones y los conceptos de cada uno de ellos.
Luciano Monza. Presidente (2008-2010), Vicepresidente (2010-2012) y miembro de Comisión Directiva (desde 2002) de la Asociación Argentina de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria (AADAIH).
Presidente del 22° Congreso Latinoamericano de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria (2011) y del XXIII Congreso Mundial de la Federación Internacional de Ingeniería Hospitalaria (IFHE 2014).
Investigador, Doctorando, Arquitecto y Especialista en Planeamiento del Recurso Físico en Salud de la Universidad de Buenos Aires, y Especialista en Ciencias Sociales y Salud de CEDES FLACSO.
Director y docente de posgrados.
Disertante en congresos y seminarios de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Italia, México, Noruega, Perú, Uruguay y Venezuela.
Socio de ArquiSalud: Planificación, Proyecto y Dirección de Edificios para la Salud
[1] Amado, J. Dona Flor y seus dois maridos. Companhia das Letras, 2008, São Paulo, Brasil.
[2] Dilani A. (2015). The Beneficial Health Outcomes of Salutogenic Design. Revista World Health Design N° Junio 2015, pag. 18/35, International Academy for Design and Health, Clayfield, Australia. https://www.designandhealth.org/resource_library/world-health-design-june-2015/
[3] Bitencourt F., Barroso-Krause C. y Costa M.T. (2004). A Arquitetura do Ambiente de Nascer: marcos teóricos dos programas de humanização na assistência à saúde. Revista PROPEC-IAB/MG Arquitetura Hospitalar 09/2004, Belo Horizonte, Brasil. ISBN 85-89132-02-1.
[4] https://www.who.int/es/about/who-we-are/frequently-asked-questions
[5] Pallasmaa J. (2009). La Mano que Piensa. Sabiduría existencial y corporal en la arquitectura. Pag. 154. Editorial Gustavo Gili, Barcelona, España. ISBN: 978-84-252-2798-1. http://ebookcentral.proquest.com/lib/biblioseksp/detail.action?docID=3225827.
[6] Holl S. (2014). Cuestiones de percepción: fenomenología de la arquitectura, Editorial Gustavo Gili, Barcelona, España. ISBN: 978-84-252-2830-8. http://ebookcentral.proquest.com/lib/biblioseksp/detail.action?docID=3228108.
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