Las instituciones de salud no se encontraban preparadas para dar respuesta en tiempo y forma a las exigencias que impuso la crisis por Sars-CoVid-2, en todo el país. El sistema sanitario argentino se encontraba postergado y desactualizado en varios aspectos, fundamentalmente en infraestructura y tecnologías médicas, debido a un largo período de permanente escasez presupuestaria y falta de planificación del crecimiento.
Además, aún existe una buena mayoría de hospitales públicos que no poseen profesionales capaces de gestionar la infraestructura sanitaria ni los recursos tecnológicos. Esto es, no hay departamentos de Ingeniería Clínica, Bioingeniería o Tecnología Médica en la mayoría de las instituciones. Esto genera instituciones a la deriva en cuanto a la planificación y la gestión eficiente de los recursos, en las que las obras, las compras y los proyectos se hacen por necesidad urgente, por necesidad política o por influencia de proveedores.
Muy pocas instituciones sanitarias en el país poseen políticas de calidad que contemplan la capacitación de sus profesionales, la adecuación de los recursos físicos y la tecnología regulada y mantenida en condiciones óptimas para brindar una atención médica de calidad, más allá del acto médico en sí mismo.
La llegada de la crisis
La pandemia de la covid-19 tomó a todos con la guardia baja. Inicialmente el sistema sanitario permaneció insensible a las noticias sobre la magnitud del problema, que se vio lejano hasta que lo tuvimos encima. En ese momento, apenas hubo tiempo para una reacción primitiva donde las pocas noticias que llegaban indicaban que había que diseñar áreas en las urgencias hospitalarias que permitieran separar a los pacientes con sospecha de covid-19, siendo necesario además utilizar equipos de protección personal para cualquier tipo de intervención, desde la atención médica a cuidados de enfermería.
La crisis llegó con el incremento exponencial del número de pacientes, que rápidamente comenzaron a superar la capacidad asistencial. Los hospitales se vieron obligados a interrumpir la actividad programada y a dedicar la mayoría de sus recursos humanos a los pacientes con Covid. A mitad de 2020, las Unidades de Cuidados Intensivos comenzaban a saturar su capacidad y se llegaba al límite en la disponibilidad de camas, respiradores, elementos de protección personal e incluso algunos fármacos, cuya adquisición resultaba imposible en un mercado superado por la demanda.
Las primeras reacciones
Las necesidades impuestas por el nuevo contexto de pandemia, desconocido para todos, con apenas algunas ideas remanentes de la gripe H1N1, activaron las alarmas para todos los actores del sector sanitario, desde los ministerios hasta los pequeños hospitales y centros de salud primaria para poder contener la nueva demanda de atención de pacientes sintomáticos y detección de los asintomáticos.
Hasta la llegada de la pandemia no se conocía en profundidad qué significaba una PCR, poco se entendía de aislamiento y tampoco se tenía información precisa sobre las vías de contagio de la enfermedad. Las mascarillas eran cosa de uso reservado intrahospitalario y de repente todos tuvimos que comenzar a usar una para protegernos.
Las necesidades urgentes comenzaron con la identificación de los elementos de protección personal y la selección de uso en ambientes infectocontagiosos dentro de los nosocomios. Para ello, se trabajó la sectorización estructural y circulación del personal, sin dejar de atender a pacientes que aún seguían en tratamiento por otras afecciones.
Las urgencias se reconvirtieron casi en su totalidad, y las salas de la mayoría de las especialidades pasaron a ser de covid-19, con la complejidad del aislamiento. Consultorios, internaciones de baja complejidad, quirófanos y salas de diagnóstico migraron a unidades de atención, operación y logística interna cancelando cirugías y tratamientos programados, para enfocar en el diagnóstico y atención primaria de pacientes que demandarían un período de internación no menor a 14 días. En varios hospitales se crearon unidades de cuidados respiratorios intensivos (UCRIs) como terapias de patologías exclusivamente respiratorias.
Otros sectores que se readecuaron rápidamente fueron las guardias de urgencias, para poder diferenciar a los pacientes de acuerdo a su sintomatología. Para ello hubo que montar dispositivos de posta en hospitales de campaña, para evaluar al paciente y derivarlo al sector correspondiente para evitar su circulación por dentro de los hospitales.
El rol de los productos médicos
A la luz de las noticias y experiencias que nos llegaban del mundo, la prioridad se orientó a la detección temprana de los pacientes contagiados, a la higiene y desinfección de superficies y ambientes y al equipamiento de laboratorios con tecnologías aptas para el análisis rápido de muestras.
Así es que, fue necesario equipar los laboratorios con tecnologías de PCR en tiempo real, lo que demandó inversión en equipos y en infraestructura: cabinas de seguridad biológicas, calentadores de bloque seco, centrífugas especiales, termocicladores, entre otros. Adicionalmente, fue necesario el armado de centros de vacunación con equipos especiales para la conservación de vacunas de diferentes puntos de frío.
En cuanto a los productos médicos activos, la estrategia priorizó los respiradores y la cantidad de camas, para evitar un colapso de la capacidad de respuesta del sistema sanitario. Una cama de terapia intensiva conforma una unidad de atención que requiere no sólo la cama, sino un respirador, un monitor multiparamétrico, 4 bombas de infusión de drogas y alimento, paneles de gases, gases en condiciones adecuadas y recursos médicos y de enfermería.
Una unidad de cama de terapia intensiva implica un costo superior a 4 millones de pesos, sin considerar el recurso humano. Los esfuerzos económicos realizados fueron enormes y en gran medida fueron gestionados por una buena interacción entre los niveles de gestión de salud entre municipio, provincia y nación. Tal es así que, aunque en forma tardía, llegaron donaciones importantes en equipamiento que permitieron a los hospitales fortalecerse y ampliar su capacidad de internación y tratamiento.
La tecnología como estrategia de base
Todos estos esfuerzos requirieron una fuerte inversión de los municipios en equipos médicos, fundamentalmente en respiradores convencionales y ventiladores de alto flujo. También aumentó el consumo de insumos y fue necesario incorporar nuevos recursos humanos. El oxígeno medicinal pasó a ser un bien preciado y su consumo aumentó un 50% en promedio en la mayoría de las instituciones de salud con internación.
La infraestructura edilicia y de servicios complementarios adquirió un rol mayúsculo al tener que intervenir en la readecuación de espacios y circulaciones. Además, hubo que trabajar con gran énfasis en “lo que no se ve en las fotos”: el tratamiento del aire y la estabilidad de la presión de las líneas de distribución.
Ante el aumento del consumo de gases medicinales, surgieron las necesidades de reacondicionar y ampliar la capacidad de las salas de máquinas de gases y del volumen de almacenamiento de los mismos. En el caso del oxígeno, la logística de abastecimiento del gas pasó de una frecuencia semanal a una de dos días. Esto puso en jaque a la mayoría de los hospitales debido a la limitada capacidad de respuesta del proveedor.
El tratamiento de aire también fue un tema crítico, hubo que trabajar en el diseño de salas de aislamiento con presión negativa, incrementar las unidades de tratamiento de aire y dotarlas de filtrados de alta eficiencia. Además, también se trabajó en diseñar soluciones para el transporte intrahospitalario de pacientes infectados.
La llegada de la segunda ola
Para este momento, habíamos crecido en infraestructura y algo habíamos aprendido sobre el manejo de crisis. En la segunda ola la estrategia se orientó a evitar que los pacientes lleguen a las UCIs enfocando los esfuerzos en la atención, en el equipamiento médico y el trabajo en red entre las instituciones de salud.
Desde nuestra profesión tuvimos que tomar roles de liderazgo y evaluar estrategias de uso múltiple de diferentes fuentes de oxígeno (concentradores, PSA, sistemas mixtos) para brindar la mejor atención con los equipos disponibles y con la estrategia multidisciplinaria adecuada.
Tabla 1. Crecimiento en infraestructura, tecnología y consumo durante la crisis
(Datos Hospital Santamarina, Tandil)
| Equipos | Al inicio | Actual |
| Camas UTI | 8 | 22 |
| Respiradores | 10 | 18 |
| Ventiladores de alto flujo | 0 | 5 |
| Bombas infusión | 75 | 118 |
| Monitores multiparamétricos | 15 | 32 |
| Consumo de oxígeno | 82.944 litros/día | 292.000 litros/día |
Los esfuerzos en esta nueva etapa se centraron en el mantenimiento de la aparatología incorporada, en el fortalecimiento de los recursos físicos de la infraestructura y la gestión de un crecimiento con una pendiente mucho menos pronunciada y más organizada que en la primera ola. La experiencia nos había instruido.
El día después: la reconstrucción del sistema sanitario post Covid
Lo que sucederá luego de que el oleaje pandémico calme y el Covid reduzca su impacto, es un panorama incierto y preocupante.
Todo el crecimiento y la readecuación deberán ser encaminados hacia una recuperación de la funcionalidad normal que las instituciones de salud prestaban antes de la crisis. Esto significa que el exceso de equipos deberá ser reasignado a nuevos espacios para continuar su uso, o bien, ser almacenado en depósitos hasta tanto sean necesarios. Es decir, habrá que mantener los equipos sin que produzcan, lo que incrementará sus costos, crecerán en antigüedad y se irán depreciando sin la tasa de uso prevista para equipos de áreas críticas.
A nivel de infraestructura, la recuperación de los espacios será lenta y compleja, pero positiva si observamos la situación desde el crecimiento del recurso físico, ya que se mejoraron las redes de distribución de gases médicos, los sistemas de tratamiento de aire, los tableros eléctricos de protección, la gestión de los residuos hospitalarios y las circulaciones.
Debemos asumir con humildad que se ha fracasado políticamente con años de abandono de la infraestructura sanitaria y con una gestión bastante errática en la primera ola de la pandemia, que esperamos se subsane hacia el futuro. En ese sentido, queda en evidencia que se necesitan gestores sanitarios competentes y profesionales, que sean capaces de dar respuesta eficaz a situaciones globales de emergencia sanitaria. Futuras pandemias podrán volver a poner la salud al borde de un nuevo colapso y por razones obvias es imposible tener camas de UCI, respiradores y medios diagnósticos, por poner un ejemplo, en cantidad ilimitada, para dar respuesta a una eventual demanda masiva de los mismos en un momento determinado.
La pandemia ha puesto de manifiesto el grado de asimetría con el que la tecnología estaba instalada en la asistencia sanitaria a lo largo y ancho del país. La mejor gestión de los recursos tecnológicos será un elemento fundamental para afrontar el nuevo horizonte con mayor igualdad en capacidad asistencial.
Versatilidad, adaptación y gestión, cimientos de los hospitales del mañana
El paradigma de hospital a futuro debe necesariamente cambiar. Los hospitales deberán entenderse como espacios abiertos, flexibles y de servicios, capaces de reconfigurarse rápidamente conforme con las distintas necesidades que el paciente o el contexto requiera. Este concepto comprende al hospital como un prestador de servicios, de forma que pueda optimizar su superficie, concentrar la labor de las especialidades médicas y fomentar la interacción con los pacientes a través de herramientas inteligentes.
La pandemia también ha activado otras tecnologías, como la telemedicina, quizá de forma algo acelerada, aún sin tener el convencimiento de que su uso es positivo y sin que haya tiempo de entrenar y formar al personal para utilizarlo.
La tecnología, junto al potencial humano, ha sido la cara más firme y rigurosa en esta pandemia, con las limitaciones correspondientes para cada caso, pero queda en evidencia que la intervención de personal técnico altamente calificado, dando soporte inmediato e interdisciplinario genera recursos valiosos en momentos de crisis.
La gestión estratégica, como pieza clave del sistema, también salva vidas en crisis sanitarias, facilitando herramientas de análisis de la realidad que hagan posible el funcionamiento de la salud en un marco de escasez de recursos de todo tipo.
Pedro Pablo Escobar es bioingeniero, egresado de la Facultad de Ingeniería, Universidad Nacional de Entre Ríos (UNER, 2002). Trabajó como investigador para la Cátedra UNESCO de Telemedicina en la Universidad de La Laguna, Tenerife, España (2003). Actualmente es profesor adjunto en la Facultad de Ingeniería de la Universidad Nacional del Centro de Buenos Aires (UNICEN) en los cursos de Imágenes Médicas, Ultrasonido de Uso Médico, Equipamiento de Áreas Críticas, Medicina Nuclear, Instrumental del Laboratorio Clínico e Informática Médica. Docente de Radiofísica Sanitaria en Facultad de Ciencias Médicas de la UNL. Docente de la Especialización en Ingeniería Clínica en la UNER. Miembro del Grupo INTELyMEC en UNICEN desde 2006. Áreas de investigación: telemedicina, procesamiento de señales, informática médica, imágenes médicas y robótica móvil. Socio Gerente de BME Américas Consultora en tecnología médica e infraestructura sanitaria. Director técnico de Compañía Hospimovil S.A. Director técnico de CDEI-FIPI, fábrica de respiradores.
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