La construcción de hospitales en Chile tiene una larga historia, que se inicia en 1552 con el hospital Nuestra Señora del Rosario, administrado por el Cabildo de Santiago, el cual posteriormente paso a ser administrado por los Hermanos de San Juan de Dios, siendo este el antecesor del actual Hospital San Juan de Dios de la capital.
Ya en el siglo XX se forma la Sociedad Constructora de Establecimientos Hospitalarios (Ley N.º 7.874 de 1944), una sociedad de capitales mixta, la cual funcionó hasta 1982 cuando se disolvió mediante la Ley 18.126 y se traspasa al Ministerio de Salud la responsabilidad de “fijar las políticas, dictar las normas, aprobar los planes y programas generales y evaluar las acciones respecto de las construcciones, transformaciones y reparaciones de edificios destinados a establecimientos hospitalarios”. No obstante, a partir de ese momento no hubo mayor actividad en la construcción de hospitales.
La construcción de hospitales se reanudo en los años 90, gracias a un crédito BID. El programa incluyó tres hospitales (Iquique, San Felipe y Valdivia).
A este siguió un programa financiado por el Banco Mundial que incluyó tres hospitales más en la Región Metropolitana.
En el año 2016 el MINSAL plantea dos modalidades nuevas de ejecución de proyectos que reúnen en un solo contrato las etapas de diseño y construcción. Una de estas modalidades es ejecutada directamente por los Servicios de Salud y la otra es delegada a la Dirección de Arquitectura del MOP.
Los proyectos hospitalarios que habían sido retirados del programa APP de Segunda Generación, que ya estaban proyectados, licitados y adjudicados (Red Sur Hospitales de Curicó, Linares y Chillan, la Red Quinta Hospitales de Petorca y Marga-Marga y la Red Metropolitana Hospitales Félix Bulnes, Sotero del Rio y El Salvador), son asignados a estas nuevas modalidades de contratación planteadas por el MINSAL.
Chile cuenta con una legislación relativamente moderna en materia de concesiones de obra pública que, sin embargo, se limita a identificar sin demasiada precisión los elementos que configuran el contrato.
Ha recaído en la doctrina la tarea de elaborar un concepto sobre esta clase de operaciones jurídico-económicas. Resulta curioso que, a pesar de no contar con una ley sobre app, la doctrina pueda constatar que la legislación chilena sobre concesiones de obra pública se considera como un ejemplo de regulaciónexitosa de las app.
La concesión de obra pública se encuentra regulada en Chile en dos cuerpos legales. El primero de ellos es la Ley Orgánica del Ministerio de Obras Públicas –LO mop– (Decreto con fuerza de ley 850, de 1997, del Ministerio de Obras Públicas), la cual, en su artículo 87, autoriza que la ejecución, reparación o mantención de las obras públicas fiscales de competencia de dicho ministerio sea realizada a cambio de la concesión temporal de su explotación.
Esta disposición es desarrollada por la Ley de Concesiones de Obras Públicas, contenida en el Decreto Supremo 900, de 1996, del Ministerio de Obras Públicas, por medio del cual se fijó el texto refundido del Decreto con fuerza de ley 164, de 1991, del Ministerio de Obras Públicas.
Chile fue uno de los primeros países de Latinoamérica en incorporar las APP, en el desarrollo de infraestructura en la década de los noventa y es considerado un líder en la región (Economist Impact, BID, 2022).
El modelo de APP aplicado es el denominado “Bata Gris” en el que el concesionario diseña, construye y mantiene la infraestructura y provee algunos servicios de apoyo no clínico.
La red hospitalaria del país actualmente está conformada aproximadamente por 200 recintos, de los cuales dos tercios fueron edificados antes de 1980, lo que hizo un imperativo para los gobiernos, impulsar la renovación de la infraestructura sanitaria.
Chile es un país que, en materia de infraestructura de salud, estaba en una situación de déficit, acrecentada por el terremoto del año 2010.
El déficit de infraestructura hospitalaria en el país, incrementada por el terremoto de febrero de 2010, así como la antigüedad y precariedad de la existente (el año 2012 casi el 70% de los hospitales tenía una data de construcción de más de 30 años) dejó de manifiesto la urgente necesidad de modernizar y ampliar la cobertura en establecimientos de salud pública, especialmente hospitales cabeceros de regiones y de más alta complejidad a lo largo del país.
Esto se evidencia fácilmente al comparar el número de camas por habitantes.
El promedio de los países integrados en la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, OCDE, era de 5,045 camas por cada mil habitantes en 2015. En el caso de Chile llega sólo a 2,18 camas por cada mil habitantes.
Este dato considera el total de camas del país, sin desagregar por subsistema de salud. Hay que considerar que se ha materializado un escaso nivel de inversión en la red asistencial, al menos entre los años 1973 y 2008. Desde 2009 hasta la actualidad, se puede observar la concreción de una mayor inversión.
Los esquemas de provisión de infraestructura previos a la implementación de la política de concesiones y la modalidad tradicional, se realizaba por el Estado mediante licitaciones públicas.
Es habitual que cada gobierno establezca en su programa de gobierno un plan de inversiones con objeto de aumentar el nivel de capacidad de atención y con ello avanzar hacia una mayor cobertura asistencial y calidad de atención.
En los distintos gobiernos se han desarrollados Asociaciones Público-Privadas para aeropuertos, autopistas y carreteras, centros penitenciarios y hospitales.
En este último sector se han desarrollado 3 programas de APP, por un total de 1.500.000 mtrs2 de hospitales y 5.500 nuevas camas.
El primero (A):
Denominado Bata Gris, incluye Proyecto y Construcción, Mantenimiento de Infraestructura, Alimentación, Seguridad, Lavandería, Jardín Maternal, Estacionamiento. Fueron dos hospitales (Hosp. de Maipú y Hosp. De La Florida), se licitó en el año 2007, se adjudicó en el año 2010 y comenzaron a funcionar a fines del 2013.
El segundo (B):
Denominado Bata Gris, incluye Proyecto, Construcción, Provisión de Equipamiento Médico, Mantenimiento de Infraestructura, Mantenimiento de equipamiento Médico, Alimentación, Seguridad, Lavandería, jardín Maternal, Estacionamiento. Se licitó entre 2013 y 2014 e incluyó 3 proyectos de los cuales dos están terminados y en operación (Hospitales de Antofagasta y Félix Bulnes), y uno por entregarse (Hosp. Salvador pediátrico) en 2024.
El tercer programa (C):
Denominado Bata Gris, incluye Proyecto, Construcción, Provisión de Equipamiento Médico, Mantenimiento de Infraestructura, Mantenimiento de equipamiento Médico. Consistente en 9 proyectos, que incluyen hospitales individuales y redes de hospitales dentro de una región, ya fueron licitados y adjudicados entre 2020 y 2023
El primer modelo de concesiones fue diseñado en los gobiernos de Ricardo Lagos (2000 – 2006) y Michelle Bachelet (2006 – 2010).Las concesiones en salud se introdujeron en el gobierno de Lagos, luego en el gobierno de Bachelet se concretó con la licitación y adjudicación al grupo español San José Tecno-Control de los hospitales de las comunas de La Florida y Maipú, estos proyectos se licitaron y se construyeron simultáneamente y fueron de 70.000 m2 cada uno.
Los pagos que debe realizar el Estado al concesionario son por diversas vías, pero destacan dos: el subsidio fijo a la construcción y el subsidio a la operación.
El Segundo modelo de concesiones se desarrolla durante el gobierno de Sebastián Piñera (2010 -2014), en este se modifica el modelo de negocios presente en las concesiones hospitalarias (Antofagasta, Félix Bulnes, Del Salvador).
Los cambios apuntaron a aumentar los servicios incluidos en la concesión y las responsabilidades de la empresa adjudicada en la gestión durante el periodo de explotación del recinto hospitalario, agregando la provisión, mantenimiento y reposición del Equipamiento Médico.
En el siguiente cuadro se indican los distintos tipos de concesiones desarrolladas desde el año 2009 hasta la actualidad.
Como se puede observar del cuadro:
Tipo A de concesiones se inauguraron 142.000 m2 y 766 camas.
Tipo B de concesiones se inauguraron 236.000 m2 y 1032 camas y faltan inaugurar, se estima para el 2025, 172.400 m2 y 516 camas.
Tipo C de concesiones faltan inaugurar 945.864 m2 y 3182 camas, estas se estima su inauguración entre los años 2025 y 2028.
En el siguiente cuadro se indican los desarrollos mediante el sistema tradicional desde el año 2009 hasta la actualidad.
Del cuadro anterior se observa que se han terminado 1.084.982 m2 y 5101 camas y faltan por terminar 815.526 m2 y 2581 camas.
Para la evaluación de los dos cuadros no se han considerado aquellos establecimientos menores a 10.000 m2
Las inversiones en el sector salud, en América Latina y el Caribe son inferiores a los que llevan a cabo países más desarrollados, persistiendo una brecha relevante que incide en el bienestar de la población y en el desarrollo económico.
Las Asociaciones Público-Privadas (APP) han permitido aportar al desarrollo de las inversiones públicas, sumando actores y posibilidades de desarrollo de la inversión, estableciendo potenciales ganancias de eficiencia, calidad, agilidad e innovación. También tiene la ventaja de sumar financiamiento externo y transferir riesgos entre los participantes, reduciendo la carga para el sector público.
Una de las ventajas que tiene las Asociaciones Público-Privadas (APP), con respecto al sistema de obra tradicional desarrollada por el propio sector público es que permiten lidiar con espacios fiscales limitados, ya que permiten posponer el pago de la obra hasta que ella se encuentre en operación, y posterior a ello generar un pago en cuotas a lo largo de la vigencia del contrato que puede ser 15 años en el caso de proyectos de salud.
En Chile como en muchos países de Latinoamérica, no se cuenta con estadísticas que permitan comprender cuantitativamente las diferencias entre las modalidades tradicionales de construcción y las generadas mediante APP, persistiendo una carencia de información y de resultados reales de una modalidad de construcción versus otra, y por tanto las definiciones sobre la continuidad de las APP en el sector y su configuración quedan sujetos al ciclo político y de gestión de interés.
La ilustración siguiente, muestra la evolución histórica de la relación m2 construidos versus número de camas que ha considerado la infraestructura hospitalaria en Chile.
Si bien se considera que las APP tienen ciertas ventajas, no existe evidencia estadística que lo demuestre. Por lo anterior, y tomando en consideración el caso de Chile, en el sector salud, se debe aportar mayor comprensión de las modalidades de inversión en salud, generando una evaluación en plazos y costos, y otorgar recomendaciones de política en su conjunto
Según cifras de la División de Inversiones del Ministerio de Salud en que se compara el valor de construcción por metro cuadrado de los recintos, el costo de erigir los establecimientos vía concesiones ha sido hasta 30% menor que los financiados directamente por el Estado, como ejemplo en la Región Metropolitana, el promedio del costo de construcción es de 58,5 UF/m2, pero los complejos concesionados de Maipú y La Florida tuvieron un valor de 46,1 UF/m2, considerando solamente el costo de la construcción y no la mantención del concesionario.
Según un informe elaborado por el BID sobre la infraestructura hospitalaria de Chile, donde comparó recintos erigidos con recursos sectoriales del Minsal o encargados al MOP, y aquellos financiados por Asociaciones Público-Privadas (concesiones).
- Los proyectos APP tienen menor plazo total que los efectuados mediante modalidad tradicional
- Los proyectos APP tienen un costo final similar al de los ejecutados mediante modalidad tradicional, pero generan mayor certeza ex ante sobre los costos y contemplan prestaciones no incluidas en los contratos tradicionales
La Cámara Chilena de la Construcción, analizó la operación de hospitales, tomando en cuenta los gastos de operación efectuados durante el año 2015 para los hospitales que actualmente administran los servicios de salud, estos son en promedio un 73,5% superiores a los considerados en los contratos de concesión.
En general la mayoría de los servicios que serán responsabilidad del concesionario, en los nuevos hospitales concesionados, en los hospitales construidos por el sistema tradicional se encuentran externalizados y, por lo tanto, son provistos por el sector privado.
Esto resulta de gran importancia, toda vez que muchas de las aprehensiones respecto de la operación de los hospitales concesionados se refieren a la dificultad que podría existir en la convivencia entre el privado y los profesionales y técnicos de la salud, que son quienes prestan los servicios y atención clínica.
En síntesis, no es posible concluir que el modelo de concesiones es el mejor a todo evento solo porque reduce los tiempos de construcción y los costos de operación, ni tampoco es válido inferir que a raíz de los problemas que ha tenido su implementación en Chile, sea necesario descartarlo.
Existe una tercera vía, que consiste en mejorar los contratos de modo de reflejar en ellos de mejor manera la dinámica hospitalaria.
Carlos Hugo Vozzi es Ingeniero Eléctrico, fue miembro del Comité Argentino de Mantenimiento (CAM), de la Asociación de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria (AADAIH) y de la Asociación Española de Mantenimiento (AEM). Es miembro de la Asociación Chilena de Arquitectura y Especialidades Hospitalarias (AARQHOS). Consultor de Mantenimiento y Proyectos de Instalaciones Especiales en Instituciones de Salud. En el ámbito hospitalario se desempeñó como Gerente de Operaciones del Hospital Santojanni, Delegado de Andalucía, España del Dto. De Mantenimiento teniendo a su cargo Los contratos de los Hospitales de Puerto Real, Jaén y Sevilla, los Aeropuertos de Sevilla y Málaga.
Gerente de Obra del Nuevo Hospital Dr. Guillermo Rawson de San Juan. Gerente Técnico de la Sociedad Concesionaria San José Tecnocontrol, en los dos primeros proyectos de hospitales concesionados de Chile Hospitales de Maipú y La Florida. Gerente de Proyectos Hospitalarios de Máster Ingeniería en Santiago de Chile.
e-mail: carlosvozzi@gmail.coml año 2015 para los gastos de operación efectuados durante el año 2015 para los hospitales que actualmente administran los
los considerados en los contratos de concesión.
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