Las restricciones fiscales vigentes se presentan como un obstáculo para el desarrollo de obra pública tanto en los niveles provinciales como centrales de gobierno. Más aún, se ha hecho manifiesto que, dentro del recorte presupuestal en curso, ésta no se desarrollará a menos que su financiamiento quede a cargo del sector privado. Éste anuncio, obviamente impactará en el sector salud, en el que el desarrollo de infraestructura muestra un claro rezago y una alternativa posible, según lo que las propias autoridades nacionales han manifestado, sería la re-instalación de los proyectos de Asociaciones Público-Privadas, iniciativa que ya se intentó implementar entre los años 2016–2018 y que incluso llegó a avanzar en el diseño preliminar de varios hospitales, los que finalmente quedaron truncos por razones más atribuibles a desacoples macroeconómicos que al modelo en sí mismo.
Los proyectos de Participación Público Privada (de allí su sigla PPP, también por Public Private Partnerships), en lo esencial se refieren a un extenso contrato de servicios (usualmente 30 años) entre una dependencia estatal y un consorcio privado, el que se hace cargo de financiar, diseñar, construir, equipar, mantener, conservar y operar el activo físico a fin de desarrollar actividades de apoyo con calidad preestablecida de modo tal que posibiliten al sector público la prestación efectiva del servicio principal, recibiendo a cambio una contraprestación dineraria sujeta deducciones vinculadas a la evaluación de desempeño medido por estándares pre determinados, y en el que el sector privado se hace cargo de la operación de los activos en cuestión, así como de diversos servicios adicionales.
La propiedad del terreno usualmente es pública, y, con excepción de una variante del modelo, ensayado particularmente en España, el desarrollo de la actividad principal queda a cargo del sector público.
La contraprestación por los servicios se establece a través de un mecanismo de pago que vincula el valor de la tarifa en su expresión mensual con las deducciones ponderadas que por fallas de calidad o de provisión que eventualmente ocurran, y que la autoridad contratante determine. Por definición, estas fallas o defectos en la provisión de servicios se vinculan con estándares de calidad contractualmente especificados y a los que el sector privado debe dar satisfacción durante toda la vida del contrato. Por lo anterior, un contrato PPP no es una concesión en al sentido tradicional de la misma, porque ésta tiene por principal característica el hecho que una entidad pública concede a un particular la prestación de un servicio o la construcción de una obra y en consecuencia, el particular asume la prestación de un servicio público en nombre del Estado, mientras que en este caso el sector privado si bien financia, diseña y construye, provee servicios de apoyo, quedando el “core” de los servicios en manos del sector público.
El monto de la tarifa –y por tanto de la contraprestación asumida por el sector público– se establece a través de la determinación del valor económico del riesgo transferido desde el Estado al sector privado, expresado como Valor Presente Neto del costo total, y prorrateado por el número de meses del proyecto. A partir del valor calculado por la dependencia oficial, se requiere como condición de viabilidad, que una evaluación costo – beneficio desarrollada por un ente independiente demuestre que el PPP sea favorable en relación a un proyecto desarrollado bajo el modelo tradicional.
Es importante destacar que el financiamiento del proyecto queda a cargo del sector privado, de modo que, con independencia del origen de los fondos públicos comprometidos, éstos se incluyen en el gasto corriente de la dependencia participante a través de devengados plurianuales, por lo que a través de una PPP el sector público es capaz de desarrollar infraestructura sin endeudamiento. Este posiblemente sea uno de los principales atractivos del modelo, pero también su talón de Aquiles, habida cuenta del riesgo derivado de que sea ésta – y no sus otros méritos – la razón excluyente de su utilización.
Desde su origen como proyectos de nominados Public Finance Inciative (PFI) a fines de los años 90 en Inglaterra, Salud ha sido uno de los sectores económicos en los que el modelo siempre ha estado presente, incorporando el diseño, construcción y equipamiento médico, tele comunicacional e informático del hospital, el mantenimiento y eventual renovación tanto edilicio como tecnológico, biomédico e instrumental, y la totalidad de los servicios no asistenciales, (administración de las instalaciones, limpieza, alimentación, eliminación de residuos, hotelería, ropería, seguridad, gestión de servicios públicos, etc.), entendidos como un conjunto integrado desde una estructura organizacional que se ocupa de la gestión y provisión total de los mismos a través de una conducción centralizada sistematizada e informatizada, obligada a proveerse a sí misma de los insumos y recursos necesarios para el funcionamiento, que actúa como única contraparte frente al contratante, y ante el cual debe dar cuenta de su desempeño. El sector público retiene para sí el recurso humano a cargo de las prestaciones asistenciales y la provisión de insumos asistenciales específicos (drogas, medicamentos, descartables, etc.)
En la medida que las actividades asistenciales permanecen a cargo del sector púbico el modelo no modifica las características centrales de la provisión de servicios del sector, por lo que los estos siguen siendo públicos, a través de funcionarios públicos, gratuitos en el sitio de provisión, financiados por recursos públicos y en los que el Estado retiene para sí íntegramente su función de rectoría.
Bajo tal premisa, Inglaterra inicialmente, más tarde el resto del Reino Unido, Italia, España, Francia, Holanda y Suiza entre otros en Europa a partir de fines del Siglo XX y México, Perú, Chile, Uruguay y Colombia en A. Latina avanzaron en esta dirección.
Así planteadas, la hipótesis es que los PPP podrían proveer mejoras en términos de calidad y de simultánea reducción de gasto, en la medida que los incentivos que recibe el sector privado para producir con eficiencia generarían una mayor disponibilidad de servicios de apoyo, con su consecuente tracción hacia la productividad, la oportunidad y la calidad hacia el proveedor del servicio asistencial, es decir, el sector público. Este supuesto asume como existente la existencia de un Estado dotado de herramientas de gestión capaces de regular, controlar y eventualmente sancionar al sector privado, así como de generar estructuras administrativas adecuadas y funcionariado dotado de probidad y capacitación. No es lo que necesariamente ha sucedido en todos los países en los que el modelo fue aplicado.
Se verifica, en la ciertamente controversial experiencia recogida hasta el presente, que los proyectos bajo modelos de PPP optimizan su desempeño cuando el sector público cuenta con gestores calificados, es capaz de identificar claramente los servicios requeridos, está capacitado para imponer estándares precisos, posibles, racionales y cuantificables al sector privado, y cuando puede traducir esto en indicadores explícitos que reflejen apropiadamente la distribución de riesgo determinada para cada proyecto específico. Como contraparte, su mayor peligro es que sólo sea implementada como un mero modelo de financiamiento, en el que el sector público desarrolle infraestructura sin desembolso inicial, y el sector privado obtenga beneficio independientemente de la calidad y de la rentabilidad social del modelo. Este riesgo se ha hecho cierto en numerosas oportunidades. Reformulados y re implementados los resultados han sido dispares a lo largo de ya más de 30 años de historia.
Sin embargo, las restricciones fiscales imperantes, la obsolescencia de la infraestructura pública en salud, la plena vigencia de la Ley Nacional 27328/16 (de Contratos de Participación Público – Privada) y la ya anunciada intención de su implementación, probablemente instale el debate en la agenda sectorial una vez traspuestos los desalineamientos macroeconómicos que condicionan su posibilidad.
Dicho en otros términos: en la medida que la tasa de retorno requerida por inversores internacionales pueda alinearse con las vigentes en países con mayor solidez macroeconómica que las que Argentina al presente obliga, es probable que la iniciativa PPP resurja como alternativa para el desarrollo de infraestructura en salud.
La ya larga experiencia transitada hasta el presente, será altamente valiosa entonces.
Indudablemente que la puesta en valor de nuestra infraestructura hospitalaria requiere conciliación con el concepto de Hospital para el Siglo XXI. Instalaciones dignas y confortables, equipamientos acordes al nivel de complejidad pretendido y óptimo funcionamiento a lo largo del tiempo. Hospitales vinculados con la sociedad, centrados en el paciente, estructurados desde cuidados progresivos, gestionados a través de modelos que admitan compromisos de gestión, contratos e incentivos, capaces de ofrecer tecnología compleja en internación pero también en ambulatorio, ágiles, dinámicos, humanizados y en condiciones de dar cuenta de su acciones y sus resultados.
¿Pueden los PPP en salud proporcionar ese salto cualitativo por sí mismos? No. De ningún modo una mera herramienta puede ser capaz de generar cambios de real significación en el diseño y aplicación de una política pública, pero en nuestro escenario sectorial, advirtiendo su méritos y sus posibles desviaciones, tratándose de una alternativa de gestión financiera capaz de modificar el modelo de provisión de servicios públicos, tal como sugiere la propia Organización Mundial de la Salud, su implementación puede ser una oportunidad para fortalecer en el ejercicio de la tarea asistencial, los mismos objetivos comúnmente reclamados para la provisión, producción, consumo o utilización de cualquier otro bien, incluso aquellos que no revisten el nivel de meritoriedad del que sí está investida la salud: calidad, seguridad, eficiencia, profesionalismo, transparencia, ética de servicio, seguridad en los procesos, niveles de descentralización adecuados, transferencia de riesgos, medición de resultados, política de premios y castigos, y reconocimiento explícito de derechos en materia de equidad e igualdad.
- Glanc M, Modelos de asociación público privada en el desarrollo de hospitales en A Latina. Análisis de una década de experiencia. Eds. Isalud 2015
- García Medina U., Proyectos para Prestación de Servicios (PPS) en México. Proyectos de Prestación de Servicios: Compilación de Experiencias. Publicaciones Indetec. 2008
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- Hsu J, The relative efficiency of public and private service Delivery. World Health Report (2010) Background Paper, No 39.
Mario Glanc es Médico Cardiólogo. Magister en Salud Pública y en Economía y Gestión en Salud. Doctor en Medicina. Área Salud Pública. Director Académico IPEGSA – Instituto de Políticas, Economía y Gestión en Salud-. Consultor y experto en sistemas de salud con desempeño en Argentina y Latinoamérica, particularmente en los procesos de Reformas de Sistemas de Salud e implementación de Modelos de Asociación Público – Privadas para el desarrollo de infraestructura en Salud en Argentina, Paraguay, México, Chile, Colombia, Ecuador y Perú.
Contacto: marioglanc@gmail.com
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