Las instituciones de salud y el hospital, en particular, son estructuras complejas en la que interactúan, comunidades   diferentes según su localización, servicios médicos específicos, una red de instalaciones complejas, recursos humanos y equipamiento médico de diferentes complejidades. Se trata de edificios con funcionamiento ininterrumpido que deben dar respuesta eficiente y eficaz a cada una de las funciones que deben desarrollar y destinados a usuarios en condición de vulnerabilidad.

En el año 2006 la AADAIH se planteó la necesidad de formación de los profesionales que interviene en la planificación, diseño y ejecución de edificios para la salud tanto en el sector público, privado y la seguridad social. Desde ese año hasta la actualidad, en que se dicta la Diplomatura mediante un Convenio entre la AADAH y la UGR (Universidad del Gran Rosario), han transitado este ámbito educativo un  importante número de profesionales argentinos y latinoamericanos.

Dada la complejidad de los procesos que se desarrollan en los servicios de salud, la especificidad de las instalaciones complementarias y a fin de profundizas los conocimientos, la Diplomatura se organizó en dos tramos, que pueden cursarse en forma independiente y cada uno tiene objetivos específicos.

 

La Diplomatura G y D 1 que desarrolla conceptos teóricos y prácticos sobre Arquitectura Organización y Estructura, contempla la adquisición de conocimientos y destrezas para:

* Programar los recursos físicos del sistema de salud

* Definir necesidades a fin de definir los programas médico- arquitectónicos de los diferentes establecimientos de salud

* Desarrollar conocimientos para formular el Master Plan de un establecimiento

* Analizar y reconocer diferentes tipologías de edificios para la salud.

* Analizar y diseñar los diferentes paquetes funcionales y/o servicios de un establecimiento   hospitalario.

* Conocer y definir los sistemas de instalaciones y equipamiento médico.

La duración de la Diplomatura es de 9 meses, con modules temáticos donde se imparten conocimientos teóricos y prácticos que permiten   realizar ejercicios de análisis de obras de salud caracterizadas por el buen diseño, formular el proyecto en detalle de servicios de alta complejidad (UTI- CQ). Finalmente, realizan un trabajo monográfico que significa recopilación de información y aporte teórica sobre temas que son parte de la agenda actual.

La Diplomatura en Gestión y Diseño 2 – Formulación – Desarrollo Proyecto de Arquitectura plantea un ciclo complementario que desarrolle el proceso de formulación, proyecto de arquitectura y los procesos relacionado con la materialización y ejecución de las obras de edificios para la salud. Se propone acercarse a la práctica cotidiana de cada profesional y para ello se intentará   simular y reproducir el proceso de trabajo cotidiano en los estudios, por lo tanto los alumnos deberán proponer alternativas tipológicas, opciones técnicas y funcionales, últimas tecnologías y materiales   que aporten a la idea principal de la obra.

A continuación, se presentan dos de los trabajos de cada una de las Diplomaturas

 

 

---

Nuevas modalidades de atención en los centros de cirugía ambulatoria

Arq. Federico Fioressi

 

La constante evolución de los procesos quirúrgicos y tecnológicos de los últimos 50 años, nos encuentra inmersos en el modelo de Cirugía Mayor Ambulatoria.

Este trabajo contrasta la coyuntura del sistema nacional de salud con el resto de los sistemas de salud del mundo.

Los Centros de Cirugía Ambulatoria (CCA) pueden lograr ser nuevos modelos de atención, que combinados con políticas estratégicas y haciendo protagonistas de este cambio a los usuarios, podrán generar nuevos paradigmas en la atención de la salud.

 

Los CCA dentro los sistemas de salud en el mundo

Aunque la cirugía ambulatoria se convirtió rápidamente en un nuevo paradigma, y su crecimiento cobra cada año mayor notoriedad, los países continúan construyendo hospitales basados en la creación de habitaciones de internación.

Asimismo, existe gran variedad en el número de camas per cápita que difiere entre unos países y otros, Suecia, Reino Unido, Irlanda y España, poseen la menor cantidad de camas 3 cada 1000 mil habitantes, y en un extremo se encuentra Alemania con 8 cada mil. No es casualidad que estos países con Sistemas Nacionales de Salud hayan dirigido sus esfuerzos hacia el desarrollo del diagnóstico y tratamientos ambulatorios, podemos ver que poseen los porcentajes más elevados de intervenciones quirúrgicas sin ingreso.

El modelo norteamericano es el que tuvo mayor crecimiento, debido a la necesidad de reducir los costos del servicio sanitario y es por ello que estos centros son los más regulados.

 

Desafíos a nivel Nacional

Si bien Argentina también cuenta con valores muy aceptables de cantidad camas cada mil habitantes, a diferencia de estos países, el nuestro posee el Sistema Mixto, con un 62% de la población bajo Obras Sociales o Prepagas.

De las estadísticas tomadas del Ministerio de Salud [1] (2018) se desprenden dos observaciones: la disparidad de cantidad de camas en las distintas regiones del país y también que dentro de la composición del número de camas, el 1% promedio del total corresponden a Hospital de Día.

Si bien el desarrollo de la cirugía ambulatoria y los hospitales de día cobra mayor notoriedad en los centros privados de atención, el sistema a nivel nacional se encuentra muy fragmentado. Esto a causa de a una marcada desigualdad regional hacia donde van dirigidos los recursos y a la problemática en  relación con la composición del gasto público que obstaculiza una buena gestión en materia de políticas estratégicas a nivel nacional.

Los índices de pobreza y los niveles de educación, presentan una situación limitada para el verdadero desarrollo de la cirugía ambulatoria.

 

Nuevos horizontes para los CCA

En la actualidad la constante evolución de la tecnología y las comunicaciones nos permiten lograr nuevos escenarios aptos para el desarrollo de los CCA:

* La conectividad permite asistir a los CCA por Instituciones madre

* La telemedicina hacer el seguimiento de los pacientes

* Las políticas estratégicas pueden permitir acercar a los pacientes a los CCA con nuevos modelos para la salud, como edificios posoperatorios o Centros que se inserten en comunidades con el apoyo de una red de salud.

* Desarrollar un marco normativo, acompañado de manuales de prácticas y diseño, e inclusive certificaciones que permitan impulsar el desarrollo de los CCA.

Este CCA en Uganda, es un prototipo de modelo autónomo vinculado al Hospital Mount Sinai de Nueva York, diseñado por el estudio Kliment Halsband Architects.

 

Diseñar un Centro de Cirugía Ambulatoria

La Cirugía Ambulatoria requiere de estructuras simples que tratan, con espacios complejos, con el fin de preservar a los pacientes, reduciendo considerablemente la posibilidad de infecciones intrahospitalarias y el estrés pre y post quirúrgico.

Enumeramos algunas de las claves para una buena gestión de modelos que identifica la IAAS[2],

* Eficiencia en las Operaciones y uso de los quirófanos

* Planificación y gestión de las operaciones

* Diseño para contribuir a mejorar flujos de pacientes y acortar las distancias del personal médico y de enfermería. También lograr un aporte al confort del paciente

Estos conceptos que viene desarrollando para sus Centros Quirúrgicos y sus CCA el Seattle Children’s Hospital, tiene el objetivo de optimizar los tiempos y los flujos de pacientes a través de circuitos únicos combinados con salas de inducción e ingreso/ egreso diferenciados desde el quirófano.

 

Diagrama de flujo circulatorio del Paciente y Material Estéril[3]

 

* Selección del Paciente: debe haber un elevado nivel de atención en la etapa pre quirúrgica para definir el tratamiento del paciente

* Seguimiento del Paciente: es importante para una buena recuperación que el paciente tenga una educación de los cuidados que deben tener en cuenta

* Admisión / Post Embarque: las ventajas del modelo racetrack y evitar que el paciente que ingresa no se cruce con el paciente que sale recién operado,

El  Seattle Children’s se ha embarcado en la construcción de Centros de Cirugía Ambulatoria regionales y “toma una mirada holística de los flujos circulatorios en el cuidado de la salud con el objetivo de identificar la experiencia más segura, eficiente y amistosa para la familia”[4] (NBBJ Architects)

Diagrama de flujo del paciente y familiares [5]

 

Conclusión

Nos encontramos con una medicina que debe dar respuesta a los desafíos constantes que se presentan y a poblaciones en constante crecimiento. Hoy en día el mundo se dirige hacia modelos de atención al paciente que puedan ofrecer mejor calidad en la atención, eficiencia económica y un aprovechamiento de los recursos tecnológicos y de los recursos físicos.

Con el transcurso de los años, los casos de éxito de los CCA le dieron a la comunidad médica la confianza en el modelo, pero las características del sistema de salud, la situación de la infraestructura y las realidades sociales son muy dispares  en las distintas regiones del país, limitando su crecimiento.

El estudio de diferentes casos nos permite conocer mecanismos alternativos que son puestos en práctica y nos deja entrever nuevos horizontes principalmente apoyados en los avances tecnológicos.

El desarrollar un modelo de atención de Centro de Cirugía Ambulatoria debe responder de manera acertada a estas problemáticas, y a la realidad que nos presenta nuestro contexto, de manera estratégica y que debe estar centrada en el paciente y como estos responden a él.

 

---

Federico Fioressi es arquitecto graduado en la Facultad de Arquitectura, Diseño y Urbanismo de la Universidad de Buenos Aires y posteriormente docente de Diseño en la misma Institución.
Desde 2010 forma parte del equipo AFS Arquitectos, Estudio especializado en proyecto y dirección de obras de Arquitectura para la Salud. Desde 2019 es Socio de AFS Arquitectos, habiendo participado como diseñador y coordinador en distintos proyectos de salud. Recientemente fue miembro del equipo a cargo del proyecto y dirección de obra del Hospital Alemán.

federico.fioressi@afs-arq.com.ar

 

 

---

Centro de Rehabilitación en la Ciudad de Buenos Aires

Arq.  Adriana G. Satler e Ing. Jorge Coronel Trangoni

 

El proyecto del Centro de Rehabilitación Díaz Velez, está ubicado al noreste del gran Buenos Aires, más precisamente en el Barrio de Almagro, ocupa una superficie de 14.735 m2 distribuidos en dos subsuelos, planta baja y seis pisos superiores.

Ubicación: Buenos Aires, Almagro

Tipo de gestión: privada

Nivel asistencial: 2

Superficie: 14.735m2

Cantidad de camas: 140

Se estudiaron las condiciones de zonificación de acuerdo al código de planeamiento. Se trata de dos terrenos unidos con dos accesos el más importante Av. Díaz Vélez y otro hacia la calle Pringles.

El programa arquitectónico contempla variadas especialidades (adultas y pediátricas), tales como áreas de consultorios para pacientes ambulatorios, área de rehabilitación propiamente dicha y un área de internación, quirófanos y UTI; con todas las áreas complementarias necesarias, de las cuales solo en algunos casos son compartidas por adultos y niños.  Asimismo, cuenta con el servicio de investigación y Docencia.

La propuesta realizada, consta de tres volúmenes relacionados entre sí, y se compone como una estructura que separa áreas sanitarias de las de circulación, de intervinientes externos, con espacios abiertos y llenos de luz, logrando un funcionamiento altamente efectivo.

Sobre la avenida más importante, Av. Díaz Vélez, se encuentra el acceso principal de público y personal médico con un importante atrio de ingreso en doble altura, en resonancia con la escala del entorno circundante.

En sus pisos superiores se encuentran gran parte de las internaciones, por lo cual se optó por utilizar el recurso de una fachada con una pantalla independiente, calada, que permite igualmente el ingreso de luz pero protegiendo la intimidad de los pacientes.

A continuación del ingreso se destacan   las circulaciones verticales (tanto la pública como la restringida) como también   un amplio patio cubierto de triple altura, el cual no solo permite la entrada de una iluminación natural, sino que también facilita una conexión visual entre los diferentes niveles superiores.

En el bloque, sobre la calle Pringles, se ubicó el acceso técnico, sala de máquinas, acceso de ambulancias e ingreso al estacionamiento en el nivel de 2º Subsuelo; para luego desarrollarse en los niveles superiores los sectores de Administración, Rehabilitación, Internación y Quirófanos.

 

 

Asimismo, en la parte posterior del edificio, hacia el pulmón de la manzana, se encuentra un patio abierto ajardinado con un gran desarrollo de una rampa, que inicia en planta baja y conecta finalmente al primer piso con el sector de rehabilitación. Se pensó la misma para que forme parte del proceso de la terapia de los pacientes y puedan disfrutar del espacio exterior durante su proceso de rehabilitación. Este espacio verde también genera un sector, con atrios de iluminación y ventilación que permiten la apertura hacia los niveles infer

 

El sistema estructural adoptado fue de losa sin vigas   de Hormigón Armado, con el objetivo de poder aprovechar el pleno técnico disponible sobre el cielorraso, para las instalaciones, trabajando con una trama estructural que se compatibiliza con las medidas usuales de los locales, módulo de 0.60 m.

Por último, cabe mencionar que, como parte fundamental de este trabajo se diseñaron todas las instalaciones que forman parte, ya que resulta vital tener una clara idea de estas y su funcionamiento.

Instalaciones eléctricas: se adaptaron a las normativas establecidas por  AEA 90364, 771.23 y las de CABA.

Instalaciones de gases medicinales: el tendido de cañerías de gases médicos, se realizó según Norma IRAM-ISO 7396-1. Con materiales y colores reglamentarios para correcta identificación.

Instalaciones termomecánicas: para la climatización general se instalaron unidades condensadoras VRV (Volumen de Refrigerante Variable) modulares, del tipo frío-calor simultáneo con unidades recuperadoras de calor. Las unidades evaporadoras interiores serán del tipo baja silueta, para conductos de alta presión y se ubicaron sobre los cielorrasos suspendidos, al igual que unidades recuperadoras de calor, donde se ubicaron los que corresponden a los locales de cada planta.

Instalación sanitaria: el abastecimiento de agua al edificio se centralizó en depósitos de reserva elevados en ambos puentes, con un tanque de bombeo en el segundo subsuelo según proyecto. Mediante un sistema de electrobombas automáticas y de funcionamiento alternado, se abastece a los tanques de reserva, con equipos independientes de bombeo para ambos tanques de reserva en los puentes.

 

 

A modo de resumen podemos decir que la propuesta plantea un edificio integrado por dos volúmenes con acceso desde diferentes calles, integrado al perfil urbano y la propuesta fundamental es logar un espacio interior que recupera el corazón de manzana y permita una clara comprensión del espacio central.

Asimismo, se ha dado importancia a la relación del paciente con el exterior, por eso priman espacios abiertos, con buena iluminación natural, vistas a los jardines y hacia el exterior, además de lugares de descanso tanto para pacientes, familiares y para el personal del lugar.

 

 

 

 

---

Adriana Guadalupe Satler (54) es arquitecta egresada de la UNR. Capacitaciones en el área de salud: Posgrado Arquitectura para la Salud 1 y 2 (UNL); Sistemas de Salud y Gestión en Instituciones de Salud Universidad ISALUD; Posgrado arquitectura para la salud 1 (AADAIH- Universidad Favaloro); Diplomatura en Gestión y Diseño de Edificios para la Salud 2 (AADAIH-UGR). Comunicación en salud OPS / OMS Argentina.  Actualmente se desempeña como arquitecta independiente.

Mail contacto: agsatler@gmail.com

Jorge Coronel Trangoni (31) es ingeniero civil egresado de la UNaF con orientación en Estructura. Actualización posgrados: Diplomatura en Gestión y Diseño de Edificios para la Salud 1 y 2 (AADAIH – UGR), Proyecto de Edificios para la Salud Tipologías Contemporáneas, (UBA-FADU). Actualmente trabaja como Ingeniero Inspector en el Ministerio de planificación, inversión, obras y servicios públicos – Unidad Central de Administración de Programas – U.C.A.P.

Mail contacto: jorgecoronel777@gmail.com

 

[1]AA.VV (2018) Análisis de situación de salud República Argentina. Buenos Aires. Ministerio de Salud y Desarrollo Presidencia de la Nación.

[2]LEMOS P., JARRET P., PHILLIP B. (2006) Day Surgery, development and practice. Porto, International Association for Ambulatory Surgery

[3]https://issuu.com/clemsonchfdt/docs/case_studies_innovations_in_surgical_environments_

[4]http://www.nbbj.com/work/seattle-childrens-hospital-bellevue-clinic-and-surgery-center

[5] Fuente: NBBJ. Ref:1- Espera 2-Ingreso a Cirugía 3-Sala de Inducción 4-Quirófano 5-Recuperación

Fuente: NBBJ Architects